Historias Pti

HISTORIA CLINICA
1. DATOS
Nombre: kjhgoigtuyg Edad: 48 años Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado Proc./Residencia: San Juan Ostuncalco Quetzaltenango
Ocupación: Agricultor Religión: Cristiano Evangélico Grupo Étnico: Indigena

2. MOTIVO DE CONSULTA: ¬¬¬¬
“Hemorragia gingival”de 4 días de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 4 dias empezó con pequeñas regiones de irritación gingival y sangrado al momento de cepillarse, pero no le dio importancia hace dos días la hemorragia aumenta siendo esta de gran cantidad como 200 cc según referido por la esposa del paciente, el dia de ayer por la noche al momento de acostarse se da cuenta queaparecen “morados y pecas” a nivel de ambas piernas y abdomen por lo que decide consultar a este centro Hospitalario

PERFIL SOCIAL:
A) Grupo familiar:
Pte refiere vivir con su esposa, tener dos hijos de 15 y 12 años, al momento sin presentar problemas de salud.
Condición socioeconómica:
Pte. Refiere que el ingreso para sostenerse económicamente proviene del trabajo que realiza a diarioen la agricultura que lo utiliza principalmente para compra de alimentos basicos y diversos gastos cómo pago de luz, agua o leña.
B) Condiciones de vivienda:
Pte refiere que la casa donde reside es propia, construida de paredes de block y techo de teja, el cual cuenta con 2 habitaciones, una cocina, un baño, cuenta con servicio de tren de aseo.
C) Condiciones de la colectividad:
Pte.Refiere que el camino que conduce a su casa es de adoquín, una iglesia a 10 minutos a pie de donde vive, áreas verdes, drenaje, luz pública.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
a) Familiares: Pte. refiere desconocer si tiene familiares hipertensos, diabéticos o con artritis o alguna enfermedad cronica.

b) Médicos: Pte. refiere haber sufrido de infecciones respiratorias a repetición en losúltimos 4 meses.

c) Traumáticos: Pte. refiere no haber sufrido ningún tipo de traumatismo, quemaduras, golpes.

d) Quirúrgicos: Pte. Refiere no haber tenido algún proceso quirúrgico.


e) Alérgicos: Pte. refiere no ser alérgico a fármacos ni comidas.

f) Manías: Pte refiere no fumar o beber alcohol.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
a) Embarazo y parto: Pte. Refiere nacer porparto normal, refiere desconocer si madre sufrió algún tipo de enfermedad durante embarazo.
b) Nutrición: Pte. refiere consumir todo tipo de vegetales todos los días, también frutas de 3 a 5 veces por semana.
c) Crecimiento y desarrollo: Pte refiere no haber sufrido ningún problema o retraso en su desarrollo hasta la adultez.
d) Ginecológicos: ---------
e) Inmunizaciones: Pte. refiere que haceun mes se vacuno contra la gripe.
f) Rayos X: Pte no refiere este tipo de laboratorios
g) Citología Exfoliativa:---------------------
h) Exámenes de laboratorio:
i) Transfusiones: Pte, refiere desconocer el grupo sanguíneo al que pertenece y no se le ha realizado ninguna transfusión sanguínea.

3. REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema Ocular:
Pte. Refiere buena visión sin uso de gafas, norefiere fosfenos ni hipersensibilidad a la luz.

Sistema Respiratorio:
Pte no refiere dificultad para respirar, no refiere ortopnea, ni cianosis.

Sistema Cardiovascular:
Pte. No Refiere fatiga, dolor precordial, no refiere taquicardia, bradicardia, cianosis ni palpitaciones.

Sistema Gastrointestinal:
Pte. Refiere tener dolor en epigastrio de tipo urente que se alivia con lascomidas.


Sistema Genitourinario:¬¬¬¬¬
Pte. Refiere que hace dos dias la orina tuvo un aspecto rojizo como sangre que ha persistido hasta el momento, refiere no tener disuria, poliuria, pte refiere orinar tres veces al dia.


Sistema Osteomuscular:
Pte. No refiere dolor en articulaciones ni en sistema muscular

Sistema Endocrino:
Pte. Refiere no padecer de sudoraciones nocturnas...