Historias

BARCELONA 27/ 08/ 2008

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Calcurian APELLIDOS: Juan Manuel

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 30/05/60. Guanape, Edo. Anzoátegui.

EDAD: 48años. NACIONALIDAD: Venezolano

DIRECCION ACTUAL: El Viñedo, Calle 9, Sector I, Casa Nº 186, Puerto La Cruz. Edo. Anzoátegui.

TELÈFONOS:0414-8400984 ESTADO CIVIL: Casado.

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: Aleida Calcuto.

PARENTESCO: Esposa. TELÈFONO y DIRECCIÒN: Igual

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que refiere inicio de enfermedad actual el sábado 01/07/08 cuando presentó dolor en flanco abdominal izquierdo, postprandial,irradiado a epigastrio, de moderada intensidad, punzante, de 30 minutos de duración, atenuado con Buscapina ®. Dicho cuadro se acompañó de hiporexia y consecuente pérdida de peso, motivo por el cual acude a facultativo quien le realiza endoscopia e indica farmacoterapia no precisada, que cumple sin mejoría. Permanece sintomático asociándose, desde inicios de Julio, elevación de la temperaturacorporal, no cuantificada, diaria, atenuada con acetaminofén. Por persistencia y exacerbación de sintomatología acude el 14/08/08 a éste centro hospitalario donde previa valoración clínica se decide su ingreso. Actualmente persiste con manifestaciones clínicas, atenuándose con tratamiento indicado.

ANTECEDENTES PERSONALES:
- No refiere episodios de alergia a fármacos o alimentos;Hipertensión arterial ni asma bronquial.
- Refiere exantemáticas durante la infancia (en etapa escolar) sin presentar complicaciones.
- Hospitalización en el año 1980 por accidente de tránsito.
- Niega quirúrgicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Madre: Viva, 78 años, con Hipertensión arterial.
- Padre: Fallecido a los 75 años, desconoce la causa.
- Norefiere otro antecedente patológico.

HÀBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

- No ingiere drogas ilícitas.
- Consumo de Alcohol: Tipo Cervezas, desde los 18 años hasta el año 2007, los fines de semana, hasta llegar a estado de embriaguez: 15 latas de 250ml (4,5º alcohol).
15x 250ml x 4,5º x 0,8(constante): 135gr/día.

100
-Se considera consumo excesivo diario, 40gramos de alcohol en hombres, y 20 gramos de alcohol en mujeres.-

- Hábito tabáquico: Desde los 18 años hasta el año 2007, 2 cigarrillos por día.
- Consumo de Café: Aproximadamente de 7 a 10 tacitas por día.
- No practica deportes.
- Mantiene sueño reparador de 8 horas aproximadamente.
- Religión: Católico.
- Relaciones sexuales: Desde los 15años, heterosexual.Actualmente mantiene una pareja, fija.
- Ocupación: Albañil.
- Vivienda: Casa de un nivel, con piso y paredes de cemento y techo de zinc. 2 habitaciones y 1 baños con red de cloacas y pozo séptico. Cuatro cohabitantes. Presencia de animales (perros) fuera de la vivienda.
EXAMEN FUNCIONAL:

GENERAL: Paciente refiere pérdida de peso, aproximadamente 30 Kgs. en 2 meses.
PIEL: Norefiere síntomas.
CABEZA: No refiere síntomas
OJOS: No refiere síntomas
OIDOS: No refiere síntomas
NARIZ: No refiere síntomas
BOCA: No refiere síntomas
GARGANTA: No refiere síntomas
RESPIRATORIO: No refiere síntomas
OSTEOMUSCULAR: No refiere síntomas
CARDIOVASCULAR: No refiere síntomas

GASTROINTESTINAL: Heces formadas, marrones, sin moco ni sangre. Hábito evacuatorio de una vez/día.GENITOURINARIO: Micciones amarillas de olor sui generis. Frecuencia miccional de 3:2 (día/noche).

NERVIOSO Y MENTAL: No refiere síntomas.

EXAMEN FÌSICO:

CONDICIONES GENERALES: Paciente en regulares condiciones generales.

SIGNOS VITALES:

-TEMPERATURA: 37,1 ºC -TA: 110/80mmHg

-PULSO: 68ppm - TAM: 90 mmHg....