historiia clinica

INTODUCCION

El ejercicio del a medicina esta basado en la relación medico-paciente
de la que se generan derecho y deberes recíprocos

Dentro del contexto medico-legal, la historia clínicaadquiere su
máxima dimensión en el mundo jurídico.

• Refleja el acto medico
• Cumplimiento de deberes por el personal
• Prueba que evalúa el nivel de la calidad asistencial

FINALIDAD

Lahistoria clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
medica actual y futura.

ASPECTOS EXTRA ASISTENCIALES
•Docencia e investigación
• Evaluación de la calidad asistencial.
• Administrativa.
• Medico- legal(responsabilidad medica profesional).

CARACTERÍSTICAS DEL A HISTORIA
CLÍNICA
• CONFIDENCIALIDAD:
-Secreto médico.
- Soporte de los eventos de la vida de la persona.
- Extrema intimidad.

MANEJO DELICADO

• SEGURIDAD:
- Constar a identificación del paciente y del personal que interviene en
elproceso asistencial.

• DISPONIBILIDAD:
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos
en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose enlos casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
• UNICA:
- Por su importancia
• LEGIBLE:
- prejuicios, dificultades y mala interpretación

REQUISITOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
•VERACIDAD.
• EXACTA
• RIGOR TECNICO DE LOS REGISTROS.
• COETANEIDAD DE LOS REGISTROS.
• COMPLETA
• IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL.

OTROS ASPECTOS…
• PROPIEDAD:
Las doctrinas sobre la propiedad dela historia clínica son muy variadas:
-Propiedad del médico.
-Propiedad del paciente.
-Propiedad de la institución.
• CUSTODIA: a cargo del centro asistencial.

• ACCESO:
puesto que es unelemento de trabajo para los diferentes profesionales
que la requieran: investigación y docencia, elemento de prueba judicial,
etc.
• ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN.
• Según la ley que la rigue....