HISTRORIA CL NICA px empiema

HISTRORIA CLÍNICA
https://www.sccalp.org/documents/0000/1122/BolPediatr1995_36_051-073.pdf
http://www.medicasos.com/revisiones/110-ceftabiprol-cefalosporina-de-5ta-generacion
El cuestionario consta de 50 ítems que se indican a continuación:
Responda las siguientes preguntas para saber cuántos problemas respiratorios ha tenido durante el último año. 

1.- Durante el último año, ¿ha tenido tos?
-Casi todos los días de la semana.
- Varios días a la semana.
- Unos pocos días al mes.
- Sólo cuando tuve infección en los pulmones.
- Nada en absoluto.

2.- Durante el último año, ¿ha expectorado? (sacar esputo)
- Casi todos los días de la semana.
- Varios días a la semana.
- Unos pocos días al mes.
- Sólo cuando tuve infección en los pulmones.
- Nada en absoluto.
3.- Durante el último año, ¿hatenido ataques de falta de respiración?
- Casi todos los días de la semana.
- Varios días a la semana.
- Unos pocos días al mes.
- Sólo cuando tuve infección en los pulmones.
- Nada en absoluto.

4.- Durante el último año, ¿ha tenido silbidos en los pulmones?
- Casi todos los días de la semana.
- Varios días a la semana.
- Unos pocos días al mes.
- Sólo cuando tuve infección en los pulmones.
- Nadaen absoluto.
Movilidad 
No tengo problemas para caminar 
Tengo algunos problemas para caminar 
Tengo que estar en la cama

5.- Durante el último año, ¿cuántos ataques tuvo por problemas respiratorios que fueran graves o muy desagradables?
- Más de 3 ataques.
- 3 ataques.
- 2 ataques.
- 1 ataque.
- Ningún ataque.












III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

El Paciente






EXAMEN FÍSICOI. APARIENCIA GENERAL
Paciente masculino en la tercera década de la vida, en regular estado general, de estatura media, delgado, lúcido, en posición decúbito supino, con facies normal, marcha sin alteraciones, vistiendo ropa extra hospitalaria, con buena higiene personal, sin olores corporales ni bucales desagradables, poco cooperador, callado, sin signos de sufrimiento.

SIGNOS VITALES

1.Frecuencia cardíaca: 75 latidos por minuto
2. Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto
3. Temperatura: 37 grados centígrados
4. Presión arterial: 100/70mmHg

ANTROPOMETRÍA
1. Peso: 134lbs.
2. Altura: 1.60 m
3. Superficie corporal: 1.93
4. Índice de Masa Corporal: 22




CABEZA
Normocéfalo, sin masas visibles, no deformaciones, no endostosis ni exostosis, cabello lacio, color negro, sinpresencia de canas. A la palpación no se presentan zonas de sensibilidad, el cabello no se desprende con facilidad, no hay caspa, no costras, no escamas, no hay presencia de ectoparásitos, no nevos ni lesiones visibles.
Facies normal, con expresión de tristeza, no hay asimetrías faciales ni ningún otro rasgo sobresaliente.

OJOS
Simétricos, cierre palpebral normal, cejas color negro en cantidadabundante y distribución normal, no se observan escamas, costras ni ectoparásitos, no hay desprendimiento fácil de las cejas, ni nevos. Pestañas sin presencia de ectropión ni entropión, no hay desprendimiento fácil, no hay presencia de exudados, no edema ni ptosis palpebral. Agudeza visual 20/20 en ambos ojos, campos visuales por confrontación se presentan sin alteraciones, el paciente es capaz deidentificar objetos a 60cms, conjuntiva palpebral rosada y sin presencia de nódulos, secreciones, cuerpos extraños, masas. La conjuntiva bulbar en ambos ojos es transparente y bien vascularizada, escleras de color blanco sin opacidad de la córnea ni el cristalino, iris de color café oscuro, con buena contractura y sin presencia de sombra medial. Pupilas isocóricas de aproximadamente 5mm de diámetro,de forma redonda, reflejos fotomotor consensual y de acomodación presentes. Los movimientos extraoculares son normales hacia todas direcciones, no hay presencia de nistagmo, no hay signo de Graefe presente. Convergencia normal en ambos ojos. Al examen de fondo de ojo se observa reflejo rojo, presente en ambos ojos, retina de color normal, no hay presencia de hemorragias ni exudados, relación...