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Páginas: 4 (847 palabras) Publicado: 6 de abril de 2015
HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTES EVALUADOS POR TERAPIA RESPIRATORIA
FORMATO 002
FECHA DE INGRESO:02/11/2014
FECHA DE ALTA O FALLECIMIENTO:
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA:
524909

DATOS DE FILIACIÓNDIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Neumonía
CIE10:
J15.7
NOMBRES:Rosa Benilda
APELLIDOS:Freire Sanabria
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Neumonía adquirida en la comunidad
CIE10:
J 17.8
EDAD:
68 años
GÉNERO:
Femenino
ESTADOCIVIL:
Casada
NIVEL DE ESCOLARIDAD:
Primaria
LUGAR DE NACIMIENTO:
Guaranda
DOMICILIO:
Calderón
TELÉFONO:
022-536987
RELIGIÓN:
Católica
TIPO DE INTERROGATORIO:
DIRECTO: No
INDIRECTO: Si



MOTIVO DECONSULTA: Paciente acude a la casa de salud de manera urgente por presentar un cuadro de disnea de pequeños esfuerzos y astenia.
ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente refiere que hace 8 días presenta doloracompañada de opresión en el tórax que se agudiza progresivamente hace tres días afirma que presenta tos con expectoración de color verdosa además presenta un cuadro clínico de una semana de evolución,caracterizado por: alzas térmicas no
cuantificadas, tratadas con Ibuprofeno que mejora temporalmente por dos días y luego reaparece la fiebre y se añade tos productiva, taquipnea y malestargeneral.
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE:
ANTECEDENTE DE HIPERTENCION ARTERIAL

PADRE:
NINGUNO

HERMANOS:
NINGUNO

ABUELOS:
ANTECEDENTE DE HIPERTENCION ARTERIA Y DIABETES




ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLÓGICOS
VIVIENDA:
Casa: Propia (Paciente manifiesta que ha cocinado con leña por hace más de 15 años
Estructura: Bloque y Cemento
Número de habitaciones:3 habitaciones
Servicios básicos: No poseealcantarillado
Con cuantas personas viven: 4

HÁBITOS:
FUMADOR: No
NÚMERO DE UNIDADES DÍA:-------------------------------------------
TIEMPO EN AÑOS O MESES:--------------------------------------------
HACECUANTO DEJÓ DE FUMAR:----------------------------------------------
OCUPACIONALES:

Paciente manifiesta que ha cocinado con leña para su familia durante más de 15 años
FARMACOLÓGICOS:

No...
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