Hitoria Clinica Nutricia

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FICHA DE IDENTIFICACION. |
Nombre: |
Edad: | Sexo: | Ocupación: |
Dirección: |
Teléfono: | Escolaridad: |

Motivo de la consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes salud / enfermedad
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______Estreñimiento: ________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea: __________ Pirosis: ____________Vómito:___________ Colitis: _____
Dentadura: ________________ Otros______________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: __________________________________________
Ha padecido algunaenfermedad importante: ________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál ______________________________________________
Dosis____________________________ Desde cuándo_________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía: _________________________________________________

Antecedenteheredo-familiares. (Abuelos-Padres).

Obesidad ___Diabetes ___ HTA ___ Cáncer ___ Hipercolesterolemia ___
Hipertrigliceridemia ___

Aspectos ginecológicos

Embarazo actual SI __ NO __ Por FUM ________Anticonceptivos orales: SI __ NO __
Cuál ____________________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________Terapia de reemplazo hormonal: SI __ NO __
Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Indicadores dietéticos.
Cuantas comidas hace al día: ______| Comidas en casa | Comidas fuera | Horario de comidas |
Entre semana | | | |
Fin de semana | | | |

Dieta habitual / recordatorio de 24 hrs.
Tiempo de comida | Desayuno | Colación...