Hitoria Clinica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: RCRL
3. Sexo: masculino
4. Edad: 19 años
5. Fecha de nacimiento: 03-abril-1981
6. Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo
7. Nacionalidad: mexicana
8. Raza: mestiza
9. Estado civil: soltero
10. Religión: católica
11. Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.
12. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan,Edo. De Méx
13. Teléfono: 53625762
14. Ocupación: estudiante
15. Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato
16. Persona responsable: María LN (madre)
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
18. Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar)
19. Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera deMédico Cirujano)
20. No. Expediente:01
21. Cédula de identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA,etc.)
22. Fecha y hora de elaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs.
23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala


Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

- Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de lamuerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de lamuerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico, situación y/o problemas maritales)
- Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)

Otros familiares Directos ( en caso deantecedentes importantes)

Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar, infecto contagiosos: luéticos, fimicos, dibéticos, oncológicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades de trasmisión sexual, psiquiatricos, alérgicos, osteoartricos, hemorragiparos.

La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo hace 10 años ycontrolada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones. Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte.
Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por médico familiar controlándose con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los últimos 10 años.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Enfermedades Herditarias:
- hipertensión arterial
- asma bronquial

Enfermedades congénitas:
Ninguna

Enfermedades depredisposición familiar:
- hipertensión arterial
- asma bronquial
- nefropatías

Enfermedades familiares:
- infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas una ó dos veces al año en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlada con medicamentos de uso comercial para disminuir lasmolestias y reposo.

No se detectó:
- cáncer (de ningún tipo)
- trastornos psiquiátricos
- jaquecas
- retraso mental
- paraplejía
- malformaciones congénitas
- endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema)
- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)
- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
- procesos óticos (otosclerosis,...