Hitoria clinico nutricional

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”
Licenciatura en Nutrición Historia clínico-nutricional

1.-Ficha de identificaciónNombre____________________________________________Edad______

__________________ Sexo_________________________ No. Exp________________ Estado Civil_________________ Ocupación____________________________Lugar de Nacimiento_________________________Domicilio___________________________________________Tel_____

____________________ Fecha_____________________________________Religión__________

____________________

Antecedentes personales__Padecimientos de la infancia y vacunaciones __ Obesidad __Parásitos intestinales __ Transfusiones Sanguíneas __ Inmuno-alergias e hipersensibilidad __ Dependencia a Drogas y Medicamentos __Intervenciones Quirúrgicas __ Otros Padecimientos Importantes __Traumatismos __ Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares __ Estrés o padecimientos mentales Observaciones o Especificaciones:____________________________________________________________

____________________ ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

____________________ Ginecoobstétricos No de gestaciones______ Partos _______ Abortos _________ Cesáreas _________ Embarazo Actual Si___ No___ SDG:_____ FUM:____________Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual:_____________ Dosis:______________ Climaterio: SI______ No_____ Fecha: ______ Terapia de Remplazo hormonal: Si___ No____

Antecedentes heredo-Familiares __Neoplasias __Padecimientos mentales neurológicos __ Alcoholismo __ Litiasis biliar y renal __ Diabetes __ Malformaciones congénitas __ Obesidad __ Padecimientos hematológicos __ Alergias __ Hipertensiónarterial Observaciones y/o Especificaciones: ____________________________________________________________

____________________ ____________________________________________________________...