Hitoria nutricional

HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL
LICENCIADA EN NUTRICION: GABRIELA LILLIAN GARNICA ACEVES
DATOS PERSONALES:
Nombre:_
Edad: Sexo: __
Fecha de Nacimiento_ Estado Civil: _
Escolaridad:Ocupación: _
Dirección:__
Teléfono
Motivo de la consulta
INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _ Estreñimiento:Gastritis: Úlcera:Náusea: Pirosis:Vómito:__ Colitis:
Dentadura:_ Otros __
Observaciones
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento __CuálDosis_ Desde cuándo
Toma: Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos
Le han practicado alguna cirugía:___
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _Hipercolesterinemia _ Hipertrigliceridemia_
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI _ NO _ FUM: __
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál _
Dosis __
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24hrs):
Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Ejercicio:
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: _ Tabaco: __ Café :
SIGNOS
Aspecto General (cabello,ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
Presión Arterial
Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es
Hora:___ Brazo Derecho: _
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicosrelevantes__
Se solicitaron análisis Si No Cuáles___
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: _
Quién prepara sus alimentos _
Come entre comidas Qué _
Ha modificado sualimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
SI _ NO _ Porqué _ Cómo __
Apetito: Bueno: Malo: Regular: _
A qué hora tiene más hambre __
Alimentos preferidos: _
Alimentos queno le agradan / no acostumbra: __
Alimentos que le causan malestar (especificar):_
Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _ _
Toma algún suplemento / complemento:
SI _ NO...