Hogar
Páginas: 2 (335 palabras)
Publicado: 21 de mayo de 2015
FORMULARIO - HOGAR
Tipo de presentación
1
2
3
4
Inscripcion al programa
Titular Autonomo / Monotributista
Grupo HOGAR numeroso
Integrante Discapacitado
indique con una (X) el tipo de carga quecorresponde.
Datos cabecera (obligatorio)
Datos del Titular / Solicitante
CUIL
Tipo de Documento
Número
Apellido/s y Nombre/s
Sexo
F
M
Fecha de Nacimiento
Pais
Provincia
Localidad
C.P.Barrio de emergencia
No
Si
C.P.A.
Nombre del barrio
Calle
Nº
Piso
Depto.
Anexo
Parcela
Torre
Sector
Manzana
Pasillo
Teléfono
Telefono Celular
Email
Datos para aquellos que no perciben elsubsidio (Cuando tipo reclamo 1 y 2)
Datos Patrimoniales y Gastos mensuales
¿Cuenta con conexión a la red de Gas natural?
Si
No
Datos de ingresos de trabajadores Autonomos y/o monotributistas
Ingresomensual
$
Ingreso para trabajadores informales
Tiene otros ingresos
Monto
Si
No
Origen
$
¿El ingreso extra es un plan social?
Si
Si es plan social, indique de que provincia
NacionalDenominación
Provincial
Denominación
Municipal
Denominación
Troquel para el solicitante
Fecha
Apellido/s y Nombre/s
Firrma del empleado Actuante
CUIL
Firrma del solicitante
No
FORMULARIO - HOGARReclamo de Grupo HOGAR numeroso (Cuando tipo reclamo 3)
Grupo HOGAR
cantidad de personas que viven en la misma casa que ud.
Reclamo integrante de grupo HOGAR discapacitado (Cuando tipo reclamo 4)
Cargade Discapacitado
Integrante del hogar con Certificado de Discapacídad
Si
No
Fecha
Legajo empleado actuante
Firrma del empleado Actuante
Firrma del solicitante
ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTERDE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER
CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR
NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS
EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA
Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.
EL FORMULARIO QUE ACOMPAÑA ESTE TROQUEL REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN
JURADA, DEBIO SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE...
Tipo de presentación
1
2
3
4
Inscripcion al programa
Titular Autonomo / Monotributista
Grupo HOGAR numeroso
Integrante Discapacitado
indique con una (X) el tipo de carga quecorresponde.
Datos cabecera (obligatorio)
Datos del Titular / Solicitante
CUIL
Tipo de Documento
Número
Apellido/s y Nombre/s
Sexo
F
M
Fecha de Nacimiento
Pais
Provincia
Localidad
C.P.Barrio de emergencia
No
Si
C.P.A.
Nombre del barrio
Calle
Nº
Piso
Depto.
Anexo
Parcela
Torre
Sector
Manzana
Pasillo
Teléfono
Telefono Celular
Datos para aquellos que no perciben elsubsidio (Cuando tipo reclamo 1 y 2)
Datos Patrimoniales y Gastos mensuales
¿Cuenta con conexión a la red de Gas natural?
Si
No
Datos de ingresos de trabajadores Autonomos y/o monotributistas
Ingresomensual
$
Ingreso para trabajadores informales
Tiene otros ingresos
Monto
Si
No
Origen
$
¿El ingreso extra es un plan social?
Si
Si es plan social, indique de que provincia
NacionalDenominación
Provincial
Denominación
Municipal
Denominación
Troquel para el solicitante
Fecha
Apellido/s y Nombre/s
Firrma del empleado Actuante
CUIL
Firrma del solicitante
No
FORMULARIO - HOGARReclamo de Grupo HOGAR numeroso (Cuando tipo reclamo 3)
Grupo HOGAR
cantidad de personas que viven en la misma casa que ud.
Reclamo integrante de grupo HOGAR discapacitado (Cuando tipo reclamo 4)
Cargade Discapacitado
Integrante del hogar con Certificado de Discapacídad
Si
No
Fecha
Legajo empleado actuante
Firrma del empleado Actuante
Firrma del solicitante
ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTERDE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER
CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR
NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS
EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA
Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.
EL FORMULARIO QUE ACOMPAÑA ESTE TROQUEL REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN
JURADA, DEBIO SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE...
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