Hoja clinica

HOJA CLINICA

TRATAMIENTO:FECHA:


NOMBRE:
DIRECCIÓN:TEL: CEL. OTRO:
OCUPACIÓN:E-MAIL:
EDO. CIVIL: HIJOS: EDAD:
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:DIRECCIÓN: TEL:

DESAYUNO:
COMIDA:
CENA:
AGUA AL DÍA:
EJERCICIO: (QUE HACE Y CUANTAS VECES POR SEM)
FUMA (CUANTOS AL DIA):BEBE (CUANTO):

DATOS MEDICOS
¿Está bajo cuidado médico? Causa
¿consume algún medicamento? (cual)
Consume: anticonceptivosdiuréticos somníferos insulina corticoides otra:
Alergias:

| SI | NO | | SI | NO |
Presion alta o baja: | | | Afeccion cardiaca | | |Hipoglucemia | | | Transtorno hormonal | | |
Diabetes | | | Placa metalica | | |
Cáncer | | | Embarazo | | |
Artritis | | | Varices/ flebitis | | |
Quistes | | | Operaciónsufrida | | |
Otra:
DATOS DE INTERES
¿Cuándo te expones al sol, te quemas o bronceas?
¿Sueles asistir a clínicas o centros de belleza?
¿Qué tratamiento te has realizado o cual te ha gustadomás?
Observaste o sentiste alguna reacción adversa?
¿Has tenido alergia a algún cosmético?
¿Cuál es el problema estético que más te preocupa?
¿Desde cuándo lo padece?
¿Usas algún cosmético de...