hoja de enfermeria

 SECRETARIA DE SALUD JALISCO

DIRECCIÓN GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERÍA

UNIDAD:






INSTRUCTIVO

HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA






AUTORIZACIONES:CONCEPTO:
Es el documento escrito y gráfico en el cual el personal de enfermería deberá hacer los registros y certificaciones correspondientes a sus intervenciones bajo la metodología de planes de cuidados de enfermería estandarizados, con apego a las disposiciones sanitariasvigentes como lo es la NOM-004-ssa3-2012 y al código de ética para las enfermeras y enfermeros de México.

La hoja de registros de enfermería, es un documento médico legal que comprende; Identificación del paciente, Habitus exterior, Grafica de signos vitales, medicamentos administrados, proceso de enfermería, procedimientos realizados, observaciones en usuarios adultos y pediátricos.

ELOBJETIVO
Proporcionar al personal de enfermería una herramienta de trabajo que facilite el registro de las actividades realizadas.

ESTE FORMATO APLICA: ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL (CIRUGÍA, MEDICINA INTERNA, GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y HABITACIÓN CONJUNTA) Y OTROS.

INSTRUCTIVO:

Este documento deberá ser realizado en original, por paciente y para dos días de hospitalización.
Elformato deberá ser elaborado por el personal de enfermería.
El personal de enfermería deberá integrar la hoja de enfermería al expediente clínico una vez que se han registrado los dos días; o cuando el paciente egresa, esta actividad debe hacerla el personal del turno respectivo.
Utilizar tinta negra o azul para registrar los datos de identificación.
Utilizar los colores establecidos de acuerdoal turno (Tinta azul o negro, verde y rojo). La letra debe ser clara y de molde, no utilizar ABREVIATURAS, no utilizar corrector, (en caso de equivocación se anulará la frase entre paréntesis, lo que indicara anulado).
En caso de que la hoja sufra algún daño se dará continuidad en una hoja nueva sin desechar la dañada; anexar las dos al expediente engrapadas.


IDENTIFICACIÓN
CONCEPTODEFINICIÒN
1.- NOMBRE
Anotar con letra de molde legible con tinta de color azul, el nombre completo del paciente, separando: primero el apellido paterno, el materno y al final el nombre (es) , de acuerdo a identificación oficial presentada. (MISP 1)
2.- EDAD
Registrar con letra de molde legible con tinta de color azul, años cumplidos, en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacidos días.Separados por una diagonal.
Ejemplo: Lactante de 2 años 3 meses: 2 3/12, Recién nacido de 23 días de VEU: 23/30
3.- SEXO
Registrar con letra de molde con tinta de color azul “FEMENINO” o “MASCULINO” según corresponda el género, así como también para el recién nacido, si fuera el caso.
4.- CAMA
Registrar con letra de molde legible con tinta de color azul y con números arábigos el número de cama,cuna o incubadora en la cual se encuentra el paciente. En caso de cambio de cama, cuna o incubadora encierre entre parentesis el numero anterior y registre el numero nuevo asignado.
5.- REGISTRO
EXPEDIENTE
Registrar con tinta de color azul, el número del expediente que se le asigno al paciente, otorgado por el archivo clinico del Hospital. (MISP 1)
6.- SERVICIO
Registrar con letrade molde con tinta de color azul, el nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.

7.- DIAGNOSTICO
Registrar con tinta de color azul, el diagnóstico principal registrado por el médico, con el que el paciente es ingresado a la unidad, siendo suceptible de cambiar de...