Hoja De Formato Para Trabajos En Altura
Páginas: 2 (331 palabras)
Publicado: 5 de junio de 2012
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
1. PROYECTO - AREA: 2. FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): VALIDO HASTA (dd-mm-aa): N° 1 2 3 4 5. VIGÍA NOMBRES Y APELLIDOS 3. Hora inicio tarea: Hora terminacion tarea:4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO FIRMA TRABAJADOR NOMBRES Y APELLIDOS N° 5 6 7 8
SI N.A
No debe tener tachaduras o enmendaduras
FIRMA TRABAJADOR
Nombre delVigia
Firma del Vigia 6. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
7. ESTADO DE SALUD Si
Se le practicó y aprobó el examen médico ocupacional para trabajo en altura hace menos de un año? Haconsumido medicamentos en las últimas 24 horas? Cuales? Sufre de epilepsia, mareos o vértigo? Miedo a las alturas (acrofobia)? Está certificado en trabajo de alturas? Tiene la seguridad social al día (EPS,ARP, AFP)?
1 No Si
2 No Si
3 No Si
4 No Si
5 No Si
6 No Si
7 No Si
8 No
OBSERVACIONES
Otros? Cual? 8. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Si NA
LÍNEADE VIDA VERTICAL LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL ESLINGA DE POSICIONAMIENTO GAFAS de seguridad o monogafas ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE IMPACTO (Solo trabajos a más de 6 m de altura) SI
Si
SI
NAANCLAJE CASCO CON BARBUQUEJO (Tres puntos)
GUANTES SEÑALIZACIÓN - Demarcación
ARNÉS DE CUERPO ENTERO CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE OBJETOS (porta herramientas)
HERRAMIENTAS, OTROS EQUIPOS
9.SISTEMA DE ASCENSO ESCALERA
Asegurada a la estructura Peldaños y largueros en buen estado
Si
No
NA
PLATAFORMAS
Barandas en buen estado Superficie o base nivelada y fírme
Si
NoNA
10. SISTEMA DE RESCATE
Sistema de poleas Línea de vida con tracción automática Tripode Sistema de autorrescate
Si
No
NA
11. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO
Permiso detrabajo en espacios confinados Permiso de trabajo en caliente Evaluación de riesgo Otros. Cuales?
Si
No
12. OBSERVACIONES
13. EMISOR DEL PERMISO
Responsable de operación de rescate FIRMA...
1. PROYECTO - AREA: 2. FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): VALIDO HASTA (dd-mm-aa): N° 1 2 3 4 5. VIGÍA NOMBRES Y APELLIDOS 3. Hora inicio tarea: Hora terminacion tarea:4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO FIRMA TRABAJADOR NOMBRES Y APELLIDOS N° 5 6 7 8
SI N.A
No debe tener tachaduras o enmendaduras
FIRMA TRABAJADOR
Nombre delVigia
Firma del Vigia 6. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
7. ESTADO DE SALUD Si
Se le practicó y aprobó el examen médico ocupacional para trabajo en altura hace menos de un año? Haconsumido medicamentos en las últimas 24 horas? Cuales? Sufre de epilepsia, mareos o vértigo? Miedo a las alturas (acrofobia)? Está certificado en trabajo de alturas? Tiene la seguridad social al día (EPS,ARP, AFP)?
1 No Si
2 No Si
3 No Si
4 No Si
5 No Si
6 No Si
7 No Si
8 No
OBSERVACIONES
Otros? Cual? 8. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Si NA
LÍNEADE VIDA VERTICAL LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL ESLINGA DE POSICIONAMIENTO GAFAS de seguridad o monogafas ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE IMPACTO (Solo trabajos a más de 6 m de altura) SI
Si
SI
NAANCLAJE CASCO CON BARBUQUEJO (Tres puntos)
GUANTES SEÑALIZACIÓN - Demarcación
ARNÉS DE CUERPO ENTERO CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE OBJETOS (porta herramientas)
HERRAMIENTAS, OTROS EQUIPOS
9.SISTEMA DE ASCENSO ESCALERA
Asegurada a la estructura Peldaños y largueros en buen estado
Si
No
NA
PLATAFORMAS
Barandas en buen estado Superficie o base nivelada y fírme
Si
NoNA
10. SISTEMA DE RESCATE
Sistema de poleas Línea de vida con tracción automática Tripode Sistema de autorrescate
Si
No
NA
11. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO
Permiso detrabajo en espacios confinados Permiso de trabajo en caliente Evaluación de riesgo Otros. Cuales?
Si
No
12. OBSERVACIONES
13. EMISOR DEL PERMISO
Responsable de operación de rescate FIRMA...
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