Hoja ulcera venosa

Servicio de Salud del Maule
Hospital Regional de Talca
Programa de Diabetes CDT

FICHA DE VALORACIÓN ÚLCERA VENOSA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
FECHA

H.C

SEXO

EDAD

NOMBRE
DIAGNÓSTICO

ANTECEDENTESMÓRBIDOS
Diabetes
IRC
DHC
HTA
Tabaquismo
Insuficiencia Venosa
Insuficiencia arterial
Otro
PULSO EEII EID
POPLÍTEO
TIBIAL POST.
PEDIO

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Analgésicos
AntihipertensivosHipoglicemiantes orales
Anticoagulantes orales
Antibióticos
Corticoesteroides
Otros

EII

ANT. QUIRÚRGICOS
Safenectomía
By pass
Injerto
Otro

EXTREMIDAD DERECHA

DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE ÚLCERAS VENOSASEXTREMIDAD IZQUIERDA

Dolor
Dolor

OBSERVACIONES

0-10-1

2 a23a 3

4 a46a 6

a 10
7 a710

Servicio de Salud del Maule
Hospital Regional de Talca

CLASIFICACIÓN DE ÚLCERA VENOSA
FECHA
Aspecto
DiámetroProfundidad
Cantidad Exudado
Calidad Exudado
Tej. Necrótico o Esfacelo
Tejido granulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
PUNTAJE
TIPO ÚLCERA
Agente utilizado
Apósito o cobertura
Fijación
Sistemacompresivo
Nombre profesional
Tipo I: 10-15 pts

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
44
4
4
4

Tipo II: 16-21 pts

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4Tipo III: 22-27 pts

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

2
2
2
2
2
2
22
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Tipo IV: 28-40 pts

CLASIFICACIÓN DE ÚLCERA VENOSA
FECHA
Aspecto
Diámetro
Profundidad
Cantidad Exudado
Calidad Exudado
Tej. Necrótico o Esfacelo
Tejidogranulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
PUNTAJE
TIPO ÚLCERA
Agente utilizado
Apósito o cobertura
Fijación
Sistema compresivo
Nombre profesional
Tipo I: 10-15 pts

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2...