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Peritonitis y otras infecciones intraabdominales

Peritonitis
Introducción
La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección, traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales (1, 2) . En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa.
Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen,suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias (tabla 1).
La peritonitis primaria o espontánea no está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo. La secundaria suele aparecer tras una complicación intraabdominal como una perforación gástrica o de víscera hueca, ruptura del apéndice o de un absceso o contaminación quirúrgica o traumática (3) . Laperitonitis terciaria aparece en pacientes postoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgánico o sepsis.
1. Peritonitis primaria o espontánea
La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis (3, 4, 5) que presentan una infección peritoneal sin una causa evidente.
En los adultos, laperitonitis bacteriana espontánea (PBE) se presenta en pacientes con cirrosis hepática y ascitis aunque raramente se han descrito casos en pacientes con insuficiencia cardíaca, linfedema, ascitis metastásica, nefropatía lúpica o sin ninguna enfermedad de base. En la población infantil esta complicación, que actualmente es excepcional, aparece en niños afectos de síndrome nefrótico. La peritonitistuberculosa, la secundaria a infecciones del tracto genital femenino así como la relacionada con la diálisis peritoneal suelen considerarse dentro del grupo de las peritonitis primarias.
Etiología
En los pacientes cirróticos el 70 % de las PBE están causadas por enterobacterias particularmente E.coli. Otras causas menos frecuentes son K.pneumoniae, S.pneumoniae y los enterococos. Menos del 5% se debena anaerobios (4) . En el estudio de Boixeda (5) se aisló E.coli en el 40% de los pacientes y en la revisión de Wilcox (4) el patógeno más frecuente fue E.coli (47%) seguido de K.pneumoniae (11%), otros bacilos gramnegativos (11%) y estreptococos (26%).
La peritonitis primaria de la infancia ha disminuido en los últimos años, probablemente en relación con el uso generalizado de antibióticos ysuele estar causada por S.pneumoniae, estreptococos del grupo A y más raramente por enterobacterias y estafilococos. Algunas infecciones gonocócicas o por Chlamydias de forma excepcional cursan con peritonitis localizadas (pelviperitonitis o perihepatitis) y la tuberculosis puede presentarse con un cuadro peritoneal.
Las peritonitis de los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria estáncausadas por los microorganismos de la piel, S.epidermidis, corinebacterias, S.aureus y más raramente enterobacterias, P. aeruginosa u hongos.
Patogenia
La ruta de la infección puede ser por vía hematógena, linfática o por migración transmural a través de la pared desde la luz intestinal. Los pacientes cirróticos con ascitis con una concentración de proteínas baja (250 células/mm³). Si hay unrecuento muy elevado de polimorfonucleares (>5000/mm³) y/o un cultivo polimicrobiano se debe sospechar un absceso peritoneal o una peritonitis secundaria.


Figura 1. Esquema de la fisiopatogenia de la peritonitis espontanea del cirrótico.
El diagnóstico se confirma por el cultivo del líquido peritoneal. A veces es difícil recuperar los microorganismos del líquido ascítico porque la carga bacterianaes escasa. Los resultados mejoran si se inoculan 10 ml de líquido ascítico en una botella de hemocultivo. La tinción de Gram del líquido ascítico a menudo es negativa (50%) y la mitad de las infecciones son bacteriémicas por lo que siempre deben cursarse hemocultivos.
En la peritonitis tuberculosa el líquido ascítico suele ser un exudado con proteínas altas (> 3g /dL) y una pleocitosis...