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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
FORMA: 14-91-A
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE:
SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
SOLVENCIA EXCEPCION
(PARA LOS FINES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO 103 DE LA LEY DEL SEGUROSOCIAL)
NOTA: A LA PERSONA QUE, DEBIENDO SUMINISTRAR LA INFORMACION REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO NO LO HICIERE, O SE LE COMPROBAREN DATOS FALSOS LE SERA APLICADA LA SANCION CORRESPONDIENTE DECONFORMIDAD CON LA LEY DEL SEGUROS SOCIAL Y SU REGLAMENTO.
APELLIDOS Y NOMBRES
E V
NUMERO DE EMPRESA
CEDULA DE IDENITDAD Nº
PERSONA NATURAL
DIRECCION EXACTA
TELEFONO
RAZON SOCIAL DE LAEMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO
CEDULA DE IDENITDAD Nº
E V
PERSONA JURIDICA
DIRECCION EXACTA
CIUDAD
REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO
MANIFESTACION JURADA
INDIQUE SU SITUACIONACTUAL SI ESTA AFILIADO AL IVSS TIENE TRABAJADORES A SU CARGO NO
MOTIVO DE LA SOLICITUD (Marque X)
PARA PARTICIPAR EN LICITACIONES DE CUALQUIER INDOLE QUE PROMUEVAN ENTIDADES OFICIALES O EMPRESASEN LAS CUALES EL ESTADO TENGA PARTICIPACION
1
PARA HACER EFECTIVO CREDITOS CONTRA ORGANISMOS OFICIALES
2
PARA EFECTUAR UNA OPERACIÓN DE VENTA, CESION, ARRENDAMIENTO O TRASPASO DEL DOMINIODE UNA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO FECHA
DIA MES AÑO
3
LUGAR
FUNCIONARIO VERIFICADOR
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA Y SELLO
P A R A U S O D E L I V S S S (NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO)INSCRITO EN EL IVSS SI NO OBSERVACIONES: CANCELO FACTURAS
MES AÑO DIA
FECHA
MES AÑO
MOROSO
ACTA Nº
INSPECCION REALIZADA
SIGLA DIA FECHA MES AÑO
PROCEDENTE SI NO
SI NO
DOS/06.2004Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve...
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