hola

CUESTIONARIO DE SUEÑO

El siguiente cuestionario es para evaluar sus hábitos de sueño durante el mes pasado y algunas alteraciones relacionadas al musmo. Por favor, tómese el tiempo necesariopara leerlo y conteste la mejor opción que le corresponda. Si tiene dudas acerca de alguna(s) preguntas(s) pregunte al encuestador.

NOMBRE Y APELLIDOS (SOLO INICIALES):______________________
FECHA:______________________
SEXO: _____ EDAD: ________
ESCOLARIDAD: __________________ OCUPACION: ___________________


1. La calidad de mi sueño durante el mes pasado fue:
 Buena
Regular
 Mala

2. Durante el mes pasado, ha dormido:
 Muy poco.
 Lo suficiente.
 Demasiado.

3. En los últimos 30 días, ¿A qué hora acostumbró acostarse a dormir?

______________ PM/AM4. Al acostarse en la noche en el ultimo mes, ¿cuánto tiempo en promedio tardó en quedarse dormido?

_______________________minutos.

5. ¿Con qué frecuencia tiene insomnio?
 Nunca
 Raravez (menos de una vez al mes)
 Algunas veces (1 a 2 veces por mes)
 Con frecuencia (1-2 veces por semana)
 Por lo general (3 a 5 veces por semana)
 Siempre (todas las noches)

6.Durante el mes pasado, ¿A qué hora se ha levantado?

______________ AM


7. Anteriormente (antes del mes pasado), ¿se levantaba mas tarde? En caso afirmativo, ¿A que hora?
______________ AM
8. Enlos últimos 30 días, ¿En promedio cuántas veces se despierta en una noche?
 Ninguna
 Una a dos
 Tres a cuatro
 Cinco o más
 No sé

9. Si Ud. se despierta en la noche, ¿por qué?__________________________________________________________________
10. ¿Usa pastillas o tés para dormir?
 Nunca
 Rara vez (menos de una vez al mes)
 Algunas veces (1 a 2 veces por mes)
 Confrecuencia (1-2 veces por semana)
 Por lo general (3 a 5 veces por semana)
 Siempre (todas las noches)

¿Cuál?____________________

11. En el último mes, cuando se despierta por la...