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Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __


Doctora,
Virginia Suarez Niño
Superintendente Delegada Para La Función Jurisdiccional Y De Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Carrera 7N° 32-16 Torre Sur. Piso 19 EDF. SAN MARTÍN
BOGOTÁ

ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. PRESTACIONES ECONOMICAS.

(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizantey/o beneficiario, y/o apoderado y/o Representante Legal), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, interpongo demanda ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuestoen el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal g) conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicaspor parte de la EPS o del empleador; con base en las siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron elhecho objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; Derecho a la Vida,Derecho a la Salud, Mínimo vital).

PETICION
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ORDENE a (ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO), el reconocimiento y pagode la (s) (Incapacidad, licencia de maternidad, licencia de paternidad), por la suma de ($XXX).


PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado porel Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal g).
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro queconsidere conveniente lo puede aportar como prueba).
Para Incapacidades:
Copia de la cedula.
Copia del carné de afiliación.
Copia del contrato de trabajo.
Copia de la incapacidad(es) expedida...