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Historia Clínica Lactancia Materna

1. Datos Generales
Nombre: ____________________________________________ Edad: ________
Domicilio: _________________________________________________________Fecha de Nacimiento: _______________________________________________

2. Datos socioeconómicos
Ocupación: __________________ Trabajo Actual: _______________________
Horas de trabajo/día: _____Cuanto destina a la compra de alimentos: _________

Motivo de la consulta:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Antecedentes Fisiopatológicos
Patologías
Familiares
Personales
Patologías
Familiares
Personales
Sobrepeso uObesidad


Hipertensión


Diabetes


Hipertensión gravídica


Diabetes Gestacional


Mastitis


Preclamsia


Eclampsia


Anemia


Trastorno alimentario “Pica”



Estado desalud actual: ______________________________________________
Toma algún medicamento ____ ¿Cuál? __________ Toma algún suplemento ___
¿Cuál? _____________________Frecuencia:___________________________





4. Datos clínicos
Digestivos
Cardiovascular
Neurológico
Alteraciones del apetito___________
Caries__________________________
Estreñimiento____________________Flatulencia_______________________
Nauseas_________________________
Vómito__________________________
Alergia Alimentaria________________
Pica_____________________________
Edema_________________Mareos_________________
Visión borrosa___________
Zumbido de oídos________
Cefalea_________________
Dolor de pecho___________
Disnea__________________
Acantosis nigricans________
Depresión_________________Insomnio__________________
Ansiedad por comer:________



Urinario

Nicturia___________________
Poliuria___________________
Infecciones________________

Signo Clínico
Si
No
Deficiencia...