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|Fotografía actualizada |

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Form. Nº ____sss_______

Fecha: ______ss_____

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA


1. TIPO DE BECA PARA LA CUAL POSTULA



Pregrado Posgrado



* Idiomas:


Alemán Italiano Portugués


* Sujeta a disponibilidad de cupos, aplica bajo convenios de cooperación


2. DATOS PERSONALES


2.1Nombres y Apellidos:__________________________________________________________________________


2.2Cédula de ciudadanía No.
__________________________________________________________________________


2.3 Sexo: Masculino Femenino


2.4 Fecha de nacimiento: año _______ mes ______ día _______


2.5Edad: _______________________


2.6Lugar de nacimiento:País: _____________________________


Provincia: ____________________________


Ciudad: ______________________________


Parroquia: ____________________________


2.7Estado civil:


Soltero


Casado


Divorciado


Viudo


Unión Libre


2.8 Es usted madre jefa de hogar?


Si No


2.9 Tiene hijos?


Si NoNo. de hijos ____________________


No. de hijos/as que dependen económicamente de usted _________


2.10 Dirección domiciliaria:

País: ____________________

Provincia: ____________________

Ciudad: ____________________

Parroquia: ____________________

Urbana Rural

Administración zonal: ____________________

Barrio:________________________________________

Calle principal: __________________________________

Calle secundaria: __________________________________

Edificio: __________________________________

Conjunto: __________________________________

Bloque: __________________________________

Casa o departamento N°: __________________________________

2.11 No. de años quevive en la ciudad

_______________________________________________________________

2.12Croquis del domicilio (señale un lugar de referencia)




2.13 Dirección (es) de correo electrónico (s)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.14 Número (s) de teléfonoconvencional (es) de contacto:

___________________

___________________

2.15 Número de teléfono celular

______________________________________


2.16 Información de un familiar que no viva con usted para notificaciones o contacto.

Nombres y apellidos:

______________________________________________________________________

Parentesco:__________________________________

Dirección Domiciliaria

Calle Principal: ____________________________________

Calle secundaria: ____________________________________

Nº: ____________________________________

Ciudad: __________________________________

Parroquia: ____________________________________

Barrio: ____________________________________

2.17 Si usted es menor deedad indique los nombres, apellidos y número de cédula de su representante legal o apoderado.

Nombres y apellidos:


______________________________________________________________________

Cédula de ciudadanía No. _______________________________

Parentesco: _________________________________________

2.18 Si usted postula para estudios en el exterior, indique losnombres, apellidos y número de cédula de su o apoderado/a.


Nombres y apellidos:


______________________________________________________________________


Cédula de ciudadanía No. _______________________________


Parentesco: _________________________________________

2.19 Usted se auto identifica como:


Afrodescendiente Indígena Montubio


2.20...