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ANEXO
lnscripción
2.INSCilPCóN
Y/O ACTUALIZACóN DE INFORMACóN DEL PROVEEDOR
Actr¡allzacir5nE
GETTERAL
-t
. Diligencie completamente este
2, Copia dd certificado de Cámara de Comercio (vigencia de 3 m6ses) 3" FdocWia de la qádula de ciuddaria ddr€pres€ntanb legd a. Fclpcortadd
5-
formalo
OUTSOURCh{GY'OTECNICOS EXTERTIOS 1. Hqa de üda acú¡dizada (Atoa cerlifidc de esttd¡o)
2. Copia del úlümo pago de seguridadsocial (EPS - ARP)
RUT ley,
édula de
IED¡COOCUPAGIoIiIAL
1. Lir-rrcia de sdud oct¡pacimd 2. Soporte sobre el método para el regisüo y arctivo de HistoriasClínicas
AdjunH reftrerrja cqnercides y bansb
6. Si ee.prcveedor que suminislra bienes o sorvicios regulados por la adjunte fotocopia del i:ertlñcado otorgado 7. Si espersona natural cumpl¡r con los puntos 1, 6, y futocopia de la
ciudad,utia
Nombre ó Razón social
Nit
Oireccirn
Teléfonos Ctudad
qnercid
E{ndl
Fax DptoneFeselreUgd
Nsnbre dd
Gellr
E{na¡l
cmtdo
Prodt¡cto o ¡ervicb que sr¡mini$a
Régimon
No. Reoolucbn
Fect¡a
Al¡toretonción
de ampueatfE
Ho-Re¡orr¡cttn
Foch.
cornún Simplificado
Gran
El
¡cA
lVA RETEFUENTE RETE ¡VA
Contribuyente
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Descuento
Yo
Condiclones de Venta
30 días fecharadicación factura 45 dias fecha rad¡csción faclura
Antes de:
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1. Declaro quela infrcrmación aquí regishada puede ser verificada
2. Me comprometo a actualizar la información, mínimo una vez al año, suministrando todos los dmrmentos que me o
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