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Recibo de Pago
de Primas

Insignia Life, S.A. de C.V.
Régimen General de Ley Persona Morales
Av. Paseo de la Reforma 2654 piso 18
Col. Lomas Altas, Del. Miguel Hidalgo
11950, México, D.F.
Tel. 3088 3663 / 01 800 00 55555
Folio: D-37021
R.F.C. ILI0805169R6
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
DATOS DEL CONTRATANTE
México, D.F. a 2013-10-02 T 04:10:16

GILBERTO SANDOVAL CASTELLANOS
TROJES DEMANTACILLAS 118
TROJES DE ORIENTE
C.P. 20127 , AGUASCALIENTES, AGUASCALIENTES
R. F. C.: SACG660629000.

SERIE DEL CERTIFICADO DE SELLO DIGITAL
00001000000202297877
APROBACIÓN

PAGO EN UNA SOLAEXIBHICIÓN

885830

MONEDA

FORMA DE PAGO

NACIONAL

ANUAL

DOCUMENTO DE PAGO
Cheque
Tarjeta Crédito

AÑO DE APROBACIÓN

SERIE
1

/

1

2013

VIGENCIA DEL RECIBO
DESDEHASTA

23/11/2013

23/11/2014

PÓLIZA

ENDOSO

150-0000029766-00

PRIMA Y GASTOS
Tarjeta Debito

PRIMA NETA

Tarjeta o cheque:
Banco:

15,719.04

MONTO DE FINANCIAMIENTO

0.00

GASTOS DE EXPEDICIÓN

0.00

FECHA DE PAGO, NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE

TOTAL

15,719.04

UNIDAD DE MEDIDA: No aplica

NETO A PAGAR

IMPORTE CON LETRA

15,719.04*******QUINCE MIL SETECIENTOS DIECINUEVE PESOS 04/100 M.N.*******
PRODUCTO QUE AMPARA ESTE RECIBO
TEMPORAL 10 6143 H

CONTROL

PROMOTOR
124

AGENTE

NOMBRE DEL AGENTE

799

HERMAN BARBERENA OLIVARES

CLAVE DEL AGENTE
BAOH6202078V7

Cadena Original
||2.2|D|37021|2013-10-03T08:28:37|885830|2012|ingreso|PAGO EN UNA SOLA EXHIBICIÓN|15719.040000|0.000000|15719.040000|No
identificado|MIGUELHIDALGO,DISTRITO FEDERAL|ILI0805169R6|INSIGNIA LIFE, S. A. DE C. V.|PASEO DE LA REFORMA NO. 2654 PISO
18|LOMAS ALTAS|MIGUEL HIDALGO|DISTRITO FEDERAL|MEXICO|11950|Régimen General de Ley Personas
Morales|RIA960422EDA|REPRESENTACIONES INDUSTRIALES DE AGS SA DE CV|TROJES DE MANTACILLAS 118|TROJES DE
ORIENTE|AGUASCALIENTES|AGUASCALIENTES|MEXICO|20127|1|No aplica|PRIMA DE SEGURO, PÓLIZA:150-0000029766-00, RECIBO
457709|15719.040000|15719.040000|0.000000|0.000000||

Sello Digital
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I+CqyBFsYtYoxNqaX95WF+wAakhaw5zRhurNe2EyxrgDqNPsU8CyggPL0w870UjrkvyM/z4dwWjUlPskRkfas=

ESTIMADO ASEGURADO:
1) Si paga con cheque habrá que librarlo a nombre de INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V. con la leyenda "Para abono encuenta" y éste será recibido
"Salvo buen cobro".
2) Este recibo sólo es válido cuando se compruebe que el pago fue efectuado y recibido efectivamente por INSIGNIA LIFE, S.A de C.V

Este documento es una impresión de un comprobante fiscal digital.

Recibo de Pago
de Primas

Insignia Life, S.A. de C.V.
Régimen General de Ley Persona Morales
Av. Paseo de la Reforma 2654 piso 18
Col. LomasAltas, Del. Miguel Hidalgo
11950, México, D.F.
Tel. 3088 3663 / 01 800 00 55555
Folio: D-37021
R.F.C. ILI0805169R6
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
DATOS DEL CONTRATANTE
México, D.F. a 2013-10-02 T 04:10:16

GILBERTO SANDOVAL CASTELLANOS
TROJES DE MANTACILLAS 118
TROJES DE ORIENTE
C.P. 20127 , AGUASCALIENTES, AGUASCALIENTES
R. F. C.: SACG660629000.

SERIE DEL CERTIFICADO DE SELLO DIGITAL00001000000202297877
APROBACIÓN

PAGO EN UNA SOLAEXIBHICIÓN

885830

MONEDA

FORMA DE PAGO

NACIONAL

ANUAL

DOCUMENTO DE PAGO
Cheque
Tarjeta Crédito

AÑO DE APROBACIÓN

SERIE
1

/

1

2013

VIGENCIA DEL RECIBO
DESDE

HASTA

23/11/2013

23/11/2014

PÓLIZA

ENDOSO

150-0000029766-00

PRIMA Y GASTOS
Tarjeta Debito

PRIMA NETA

Tarjeta o cheque:
Banco:15,719.04

MONTO DE FINANCIAMIENTO

0.00

GASTOS DE EXPEDICIÓN

0.00

FECHA DE PAGO, NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE

TOTAL

15,719.04

UNIDAD DE MEDIDA: No aplica

NETO A PAGAR

IMPORTE CON LETRA

15,719.04

*******QUINCE MIL SETECIENTOS DIECINUEVE PESOS 04/100 M.N.*******
PRODUCTO QUE AMPARA ESTE RECIBO
DOTAL PURO 10 6263 H

CONTROL

PROMOTOR
124

AGENTE...