hola

Seguro del Automóvil
Hoja de Comunicación de Accidente de Circulación

Advertencias:
Esta comunicación se presentará en las oficinas del Consorcio o de la Entidad Aseguradora
dentro del plazomáximo de siete dias de haber conocido la ocurrencia del accidente de
circulación.
Los espacios en color rojo no se cumplimentarán en ningún caso por el reclamante.

1. DATOS PRESENTACIONDelegación del Consorcio de Compensación de
Seguros __________________________________

2. DATOS DEL ACCIDENTE
Lugar____________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________ Municipio _________________________________________________________________________
D D

Provincia__________________________________________________
CROQUIS DEL ACCIDENTE

Código Postal |___|___|___|___|___|

M

M

A

A

Fecha |___|___|___|___|___|___|

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE_____________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. DATOS DEL VEHICULO CONTRARIO Asegurado en C.C.S.

 Organismo público asegurado en C.C.S.

 Sin seguro

 Desconocido

 Robado

 Asegurado en entidad en liquidación

Matrícula ___________________ Bastidor____________________________________ Marca ___________________ Modelo __________________________
Entidad Aseguradora ___________________________________________________________________Número de Póliza_______________________________

____________________ Nombre / Razón Social Propietario ________________________________________________
NIF Conductor _______________________ Nombre conductor...