Hola

HISTORIA CLINICA
FECHA: 09/11/2012
HCN°: 001

I. ANAMNESIS

2.1 Datos de filiación:
* Nombres y Apellidos: Eumelia Gutiérrez Ortega
* Edad: 47 años Sexo: FemeninoDNI: 31651540
* Fecha de nacimiento: 18/09/1965 Lugar de nacimiento: talavera
* Estado civil: casada Lugar de procedencia: Talavera
* Ocupación : su casa Domicilio: Av. Inca Garcilazo de lavega
* Grado de instrucción: Superior completo Teléfono: 942142605
2.2 Motivo de consulta:
“quiere que me pongan los dientes que me faltan”

II. ANTECEDENTES

3.3Antecedentes familiares: Refiere que no
3.4 Antecedentes personales : Refiere que no
3.5 Alergias: Refiere que no

III. EXAMEN FÍSISCO GENERAL

4.6 Ectoscopía:
Estado físico,nutricional y de hidratación buenos. Paciente lúcida orientada en tiempo espacio y persona, tranquila y colaboradora.
4.7 Funciones vitales:
-Temperatura: 36.3 °C
-Frecuencia Respiratoria: 16 rpm-Presión Arterial: 90/60 mmHg
-Pulso: 60 ppm

IV. EXAMEN CLÍNICO

4.1 Examen extrabucal:
4.1.1 Cráneo:
Normocéfalo Braquicéfalo Dolicocéfalo
4.1.2 Cara:
Simetría facial, con presenciade cicatriz en el tercio medio derecho
4.1.3 Cuello:
Sin presencia de adenopatías a la palpación
4.1.4 ATM:
Presencia de chasquidos bilateral
4.1.5 Labios:
Delgados, simétricos y húmedos4.1.5 Piel y Anexos:
Piel de color trigueña, elástica. Implantación capilar normal.
4.2 Examen intrabucal:
4.2.1 Vestíbulo:
SPA, Coloración e irrigación adecuada
4.2.2 Orofaringe:Levemente inflamada
4.2.3 Lengua:
Hidratada, papilada y simétrica
4.2.4 Piso de boca:
SPA y con adecuada vascularización
4.2.5 Encía:
Rosa pálido, puntiforme y SPA
4.2.6 Oclusión:Conservada Alterada

*especificaciones: ausencia de piezas dentarias 1.6; 1.7; 3.5; 3.6; 3.7; 4.7;4.7

V. EXAMENES AUXILIARES:
* Radiografía periapical
* Modelos de estudio...