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Nuclear
Cuestionario De Familia

1. Cual es su nombre: ____________________________________________
2. Cual es su edad:________________________________________________
3. Con que nivelde escolaridad cuenta:
O Preescolar O Primaria O Secundaria O Bachillerato O Licenciatura
4. Cual es su estado civil: O casado(a) O soltero(a) O divorciado(a)
5. A que se dedicausted____________________________________________
6. Cual es el nombre de su pareja__________________________________
7. Cual es su edad:________________________________________________
8. A que sededica el:______________________________________________
9. Cual es su religión: _____________________________________________
10. Cuantos hijos tienen:___________________________________________
11. Cuantos son mujeres: __________________________________________
12. Cuantos son hombres:___________________________________________
13. Señale las edades con si es M ( mujer) H (hombre):
14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. |
24. | 25. | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. | 31. | 32. |33. |
34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. | 40. | 41. | 42. | 43. |
Otros: | | | | | | | | | |
14. Señale los niveles de escolaridad:preescolar | primaria | secundaria | bachillerato | universidad |
| | | | |
15. Con cual servicio medico cuenta:
O IMMS O ISSTE O Seguro Popular otro__________________________________
16. Cadaque acuden a una revisión médica usted y sus hijos:
O nunca O a veces O regularmente O solo cuando se enferma alguien
17. Ha ido a alguna platica al centro de salud: O si O no
18. Con cuantasvacunas cuentan sus hijos: O todas O algunas O ninguna
19. Cada que consumen verduras y frutas:
O nunca O regularmente O siempre
20. Cada que consume carnes: O nunca O regularmente O siempre
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