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NOMBRE: ____J.G.V.C___________EDAD: 56 AÑOS_____ SEXO: MASCULINO_ OCUPACIÓN: NINGUNA ESTADO CIVIL: _SOLTERO FECHA: 21- JUNIO-2013 DOMICILIO: QUINTANAROO 512 TOLUCA-MÉXICO TELÉFONO: ----------------Peso: 64.500___ Talla_1.68 CM__IMC:22.85
Pulso: _79x’__ Respiración: 19x’ T/A: 110/70_Temperatura___36.7___
Molestias: NO PRESENTA NINGUNA
Dolores: ____NEGADOS
1. PATRÓN PERCEPCIÓN DESALUD-MANEJO DE SALUD.
¿Cómo considera su estado de salud actual?
Malo______
Regular: ____
Bueno__X____
Excelente_____
¿En qué momento acude al médico?
Siempre que tengo cita: ______X___
Sólo cuando estoy enfermo ____________
¿Realiza alguna de las siguientes actividades que favorezcan a mantener su estado de salud, (con qué frecuencia)?

siempre
casi siempre
a veces
casi nunca
nuncaEjercicio


X


Alimentación adecuada
X




Evitar consumo de sustancias nocivas y adictivas
X




Auto examen mamario
-
-
-
-
-
¿Usted fuma? Sí­­­_____ ¿Cuántos cigarrillos al día? __6___ ¿A qué edad comenzó a fumar? _____10 AÑOS___ No: _____
¿Ingiere bebidas alcohólicas?
Si ____ Sólo en fiestas___X__
No: ______
¿Con qué frecuencia?
NuncaX
Una vez al mes omenos______
Dos a cuatro veces al mes______
Dos o tres veces por semana______
Cuatro o más veces por semana______
¿Cuántas copas se toma en un día típico o común de los que bebe (cubas, cervezas, cócteles o cualquier otra bebida que contenga alcohol)?
1 ó 2_____
3 ó 4_____
5 ó 6_____
7 ó 9 _____
10 ó más_____

Exploración física
Expresión: Triste____ Alegre____ Dolor____Fatiga____ Indiferente: X_ otro______
Apariencia física: TEGUMENTOS CON COLOR NORMAL APARENTA TRANQUILIDAD______
Marcha: Claudica ___ Cansada _X__ Erguido_______ Encorvado___
Vestido: Limpio___ Sucio: __ buena condición ____ Mala condición __X___
Zapatos: Limpios___ Sucios___ buena condición ____ Mala condición ___X__

2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.¿Cuántas comidas realiza en todo un día (ya sea en su hogar y/o en la calle)? 3__
¿Consume alimentos en la calle?
Sí _____ No __X__
¿Cómo considera que es su apetito?
Normal: _X__ Exagerado_____ Escaso_____ Nulo_____
¿Utiliza algún tipo de suplementos alimenticios?
Sí _____ No ___X__
De los siguientes alimentos, con qué frecuencia acostumbra comerlos:

1 a 3 días ala semana
4 a 5 días a la semana
6 a 7 días a la semana
Carnes: res, cerdo, hígado, atún y sardina en aceite
X


Pescado, atún en agua, pollo sin piel, ternera
X


Frutas y verduras frescas de temporada


X
Cereales, Avena, trigo, arroz, Centeno, maíz.


X
Leche


X
Antojitos, chicharrón, quesadillas, hamburguesas, etc. y comida chatarra: dulces, frituras, refrescos
X¿Acostumbra comer entre comidas?
Sí ___X__ No _____
¿Habitualmente qué tipo de líquido y en qué cantidad consume durante el día, (puede marcar más de una opción -aprox. en vasos; 250ml-)?
Agua: X___ Refresco: X____ Café: X___ Jugo __X____ Leche: X____ Otros: ___
¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? ____________
¿Tiene problemas dentales?
Sí: X__ ¿Cuáles?CARIES, PERDIDA DENTAL_____ No _______

Exploración física
Complexión Física: Delgado: X____ Atlético______ Robusto_____
Estado nutricional: Desnutrido: __ Nutrido: ___X___ Sobre peso_____ Obeso_______
Cabello: Peinado____ Despeinado: X__ Limpio____ Sucio____
Piel: Hidratada: X__Deshidratada____ Cianótica____ Turgente____
Lesiones: NO PRESENTA NINGUNA
Coloración: RUBOROSA_____ Manchas: NINGUNA
Uñas: Limpias: __ Sucias __X_ Largas _X___ Cortas____ Onicomicosis____
Dientes: N° de piezas: __4___ Limpios___ Sucios: ___ Caries: __X_

3. PATRÓN ELIMINACIÓN.
¿Aproximadamente Cuántas veces...