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| UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE FACULTAD DE QUIMICA Y BIOLOGIA DEPARTAMENTO DE BIOLOGIA |SOLICITUD DE ADMISION
AL PROGRAMACONDUCENTE AL GRADO DE

MAGISTER EN QUIMICASolicitante: Nombres: _________________________________________________

Apellidos: ________________________________________________

Enviar a:

Secretaríade Postgrado, Facultad de Química y Biología. Universidad de Santiago de Chile, Casilla 40 Correo 33,Santiago; Avda. B.O´Higgins 3363 Estación Central.
Teléfono: +56-2-7181009 +56-2-7181006
e-mail:  natalia.zuniga.c@usach.cl

A: ANTECEDENTES PERSONALES:

1.- NOMBRE COMPLETO:________________________________________________________________

2.- CEDULA DE IDENTIDAD: _____________________________________________________________

3.- FECHA DE NACIMIENTO:_____________________________________________________________

4.- NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________

5.- ESTADO CIVIL: ________________________ Nº DEHIJOS:__________________________________

6.- DIRECCION PERMANENTE: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________
Calle Nº Depto. Casa___________________________________________________________________
Comuna Ciudad País Casilla

7.- TRABAJO RENTADO: ___________________________________________

8.- TELEFONOS:...