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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CU EST ION AR IO MÉD ICO IN D IVID U AL
PAR A LA IN SCR IPCIÓN EN LA
IN COR POR ACIÓN VOLU N T AR IA AL R ÉGIMEN OBLIGAT OR IO

MUY IMPORTANTE: RECOMENDAMOS LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES Y CONDICIONES
AL REVERSO. EN CASO DE DUDA, SOLICITE AL PERSONAL INSTITUCIONAL SU ACLARACION.
1. DATOS DEL TITULAR O BENEFICIARIO LEGAL
TITULAR
APELLIDOESPOSA(O) CONCUBINA(RIO)
PATERNO

APELLIDO

CALLE Y/ O M ANZANA

HIJO(A)

BENEFICIARIO PADRE

M ATERNO

NUM ERO

NOM BRE (S )

No. DE SEGURIDAD SOCIAL

COLONIA Y/ O POBLACION

POBLACION

CODIGO

FECHA DE NACIM IENTO
DÍ A

CLA VE DELEGA CION DE
A DSCRIP CION

M ES

AGREGADO MEDICO

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

ESTADO

LUGAR DE NACIM IENTO

BENEFICIARIAMADRE

POSTAL

EDAD

AÑO

TELEFONO

SEXO
H

ESTADO CIVIL

M

ESCOLA RIDA D

OCUP A CION
PRIMARIA

UNIDA D DE M EDICINA FA M ILIA R

SECUNDARIA

PREPARATORIA

ESCUELA TECNICA

PROFESIONAL

2. MODALIDAD DE ASEGURAMIENTO
A P LICA DISP OSICIONES DE EXCLUSION P OR
ENFERM EDA DES P REEXISTENTES Y
TIEM P OS P A RA RECIB IR LOS SERVICIOS
INSTITUCIONA LES

SI

NOF EC H A D E I N I C I O D E S ER VI C I OS

TIPO DE CONTRATACION
(individual/ colect ivo)

NOMBRE Y FIRMA DEL EMPLEADO QUE VERIFICA LA INFORMACIÓN
E.y M.

M ODA LIDA D

P.E.

P.D.

R.T.
P.E.

I.V

P.D.

RCV
R

C

V

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

34 TRA B A JA DOR DOM ESTICO

XX

XX

35 P A TRON P ERSONA FISICA CON TRA B A JA DORES A SEG. A SUSERVICIO

XX

XX

38 TRA B A JA DOR A L SERV. DEL GOB . DE LOS ESTA DOS O M UNICIP IOS

XX

XX

42 TRA B A JA DOR DE LA S A DM INISTRA CIONES P UB LICA S

XX

XX

XX

XX

43 INCORP ORA CION VOLUNTA RIA DEL CA M P O A L REGIM EN OB LIGA TORIO

XX

XX

XX

XX

44 TRA B A JA DOR INDEP ENDIENTE

XX

XX

XX

XX

R .T . RIESGO DE TRA B A JO
A VA NZA DA
V .VEJEZ

E yM ENFERM EDA DES Y M A TERNIDA D
I.V . INVA LIDEZ Y VIDA
R . RETIRO
P .D . P RESTA CIONES EN DINERO
P .E . P RESTA CIONES EN ESP ECIE

XX

XX

C . CESA NTIA EN EDA D

MARQUE CON UNA X (CON NUMERO EN SU CASO)

3. HISTORIA DE HABITOS PERSONALES

SI

NO

3. ¿FUM A CIGARRILLOS?

SI

1. ¿REALIZA ACTIVIDAD FISICA PERIODICA?

SI LA RESPUESTA ES SI:

2. ¿TOM A BEBIDASALCOHOLICAS?

A) CUANTOS CIGARRILLOS AL DÍ A ?

SI LA RESPUESTA ES SI:

B) DESDE HACE CUANTO TIEM PO?

A) ¿CUÁNTAS COPAS POR SEM ANA?

NO

AÑOS

4. ¿ACOSTUM BRA AUTOM EDICARSE?

B) ¿DESDE HACE CUANTO TIEM PO?

4. HISTORIA DE ENFERMEDADES

XX

AÑOS

5. ESTATURA

M TS.

PESO

KG.

MARQUE CON UNA X SI TIENE O PADECE ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES SIGUIENTES:

1. A LERGIAO A SM A

9. REUM A TISM O O A RTRITIS

2. ENFERM EDA DES CRÓNICA S DE LA SA NGRE

10. TUB ERCULOSIS

3. CA NCER O TUM ORES

11. ULCERA DEL ESTOM A GO

4. DIA B ETES M ELLITUS CON:

12. SIDA

A ) INSUFICIENCIA RENA L

13. V.I.H. P OSITIVO

B ) RETINOP A TÍA

14. ENFERM EDA DES CONGÉNITA S (DESDE EL NA CIM IENTO)

C) NEUROP A TÍA

15. B RONQUITIS CRÓNICA

D)INSUFICIENCIA CIRCULA TORIA P ERIFÉRICA

16. A CCIDENTE VA SCULA R O EM B OLIA

5. ENFERM EDA DES DEL CORA ZÓN
6. ENFERM EDA DES DEL HIGA DO

17. DEFORM A CIONES O LIM ITA CIONES DE M OVIM IENTO P OR
A CCIDENTES O ENFERM EDA DES

7. ENF. NERVIOSA S O P SIQUIÁ TRICA S CRÓNICA S

18. A LCOHOLISM O A DICTIVO (FRECUENTE)

8. P RESIÓN A RTERIA L A LTA

19. A DICCIÓN P OR SUSTA NCIA S TÓXICA S(FRECUENTE)

CUESTIONARIO MÉDICO INDIVIDUAL PARA LA INSCRIPCIÓN EN LA INCORPORACIÓN
VOLUNTARIA AL RÉGIMEN OBLIGATORIO

Antes de llenar el presente formato deberá tomar en consideración lo siguiente:
1.-LAS PARTES SOMBREADAS SON PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS. FAVOR DE NO ESCRIBIR SOBRE ELLAS.
2.-LLENAR LOS ESPACIOS CON TODOS LOS DATOS SOLICITADOS SIN OMITIR INFORMACIÓN.

INSTRUCCIONES DE...