Homeostasis

31
Alteración de la conciencia: estupor o coma
Javier López Pisón Sección Neuropediatría. Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza

L

a alteración del estado de conciencia, que puede manifestarse por confusión, estupor o coma, es la manifestación más frecuente de encefalopatía aguda. Hay múltiples causas, neurológicas y extraneurológicas de encefalopatía aguda que, dependiendo del gradode afectación pueden llevar al coma. El diagnóstico diferencial de la encefalopatía aguda y del coma constituyen por lo tanto un amplio capítulo de la pediatría y afecta a casi todas sus especialidades. Otras posibles presentaciones de afectación encefálica difusa aguda, no necesariamente acompañadas de alteración del estado de conciencia, incluyen convulsiones, ataxia, disquinesia o hemiplejíaagudas. La orientación de todos estos problemas es la de la encefalopatía aguda, común a todos ellos, con peculiaridades específicas en cada caso. En el presente trabajo trataremos exclusivamente de la encefalopatía aguda manifestada como alteración del estado de conciencia. La encefalopatía aguda con alteración del estado de conciencia puede deberse a causas fácilmente identificables y tratables(hipoglucemia, intoxicación benzodiacepinas…), pero puede asociar extrema gravedad, con riesgo vital. Es necesaria por tanto una adecuada estrategia diagnóstica y terapéutica, dando prioridad a un estrecho control clínico para mantener las funciones vitales y evitar el daño cerebral. En los casos en los que la intervención precoz de un tratamiento etiológico juegue un papel esencial para elpronóstico del paciente, ante la menor sospecha

debe administrarse la terapia específica, como por ejemplo sería la administración de Aciclovir si hay sospechas fundadas de encefalitis herpética. Ante toda encefalopatía aguda debe obtenerse una vía IV, extraer muestras de sangre y orina y establecer estrecho control clínico. Desde el principio debe valorarse el ingreso en UCIP. Si no se identifica lacausa tras la valoración inicial habitualmente habrá que hacer una TAC craneal urgente, y tras ella una punción lumbar antes de instaurar tratamiento con aciclovir. 1. CAUSAS DE LA ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA-COMA: 1.1 Por afectación de los mecanismos activadores del troncoencefalo: Coma supratentorial, producido por masas supratentoriales con lesión de estructuras diencefálicas profundas yde troncoencefalo. Se da en traumatismos craneoencefálicos (TCE), hemorragias intracraneales, tumores, abcesos, trombosis de senos venosos o hidrocefalias. La alteración del estado de conciencia puede deberse a: – Herniación transtentorial central del diencéfalo. Habitualmente secundaria a lesiones ocupantes de espacio en regiones medias y altas intracraneales, frecuentemente en problemas crónicoso subagudos. Se manifiesta en primer lugar por alteración del estado de alerta,

© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

232

Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: NeurologíaPediátrica

estupor y coma, seguido de miosis bilateral reactiva. – Herniación transtentorial uncal. Se da en lesiones expansivas de fosa y lobulo temporal. Frecuentemente requieren neurocirugía de urgencia. El primer síntoma suele ser la midriasis unilateral arreactiva o lentamente reactiva (debida a la comprensión uncal del III par), seguida de parálisis completa del III par craneal y de alteracióndel estado de conciencia. Coma subtentorial, producido por lesiones compresivas o destructivas del troncoencefalo: hemorragias, infartos, tumores y abcesos subtentoriales. Algunas enfermedades metabólico-degenerativas, como el síndrome de Leigh o la esclerosis múltiple, y la migraña basilar pueden manifestarse como coma subtentorial. Se presentan signos de localización de tronco (paresias de...