Honduras 2016 Formulario de Postulación para la Selección Agentes de Cambio



Formulario de Postulación para la Selección Agentes de Cambio
Honduras 2016
Agentes de Cambio – FES América Central”
1. El siguiente Formulario de Postulación, es el primer paso para poderparticipar en el proceso de selección de la generación 2016 de Agentes de Cambio en Honduras.
Complete los siguientes espacios con los datos que se solicitan.
1. Datos Personales
Apellidos:

Nombrecompleto:

Número de cédula:

Edad y Fecha de nacimiento:

Estado civil
Sexo o Identidad de Género
Soltera(o)
Casada(o)/Unión Libre




Ocupación principal actual
(Profesión u oficio):


Direcciónresidencial completa:





Teléfono de vivienda:

Celular:

Teléfono del trabajo:

Fax (personal o de trabajo):

Correo electrónico trabajo:


2. Datos de la organización que representa y por la cual estápostulándose
Nombre de la organización

Dirección de la organización:

Tel y Fax de la organización:

Principal acción actual de su organización

Puesto que desempeña en esta organización:

Personade contacto en su organización:

Teléfono de esta persona contacto como enlace futuro con el Programa:

Correo electrónico de la persona contacto:


Las tres principales funciones que Usted desempeñaen su organización. Breve por favor:
1.
2.
3.



a) En cuáles tipos de Organizaciones Sociales y Políticas participa además (Marcar con X)
Acción Social


Indígena

Afro descendiente


JuvenilAmbiental


Medio de Comunicación

Campesina


Municipal/ Local/ Comunitaria

Cooperativa


Género

Cultural


Partido Político

Derechos Humanos


Sindical

Deportiva


Social Empresarial

EstudiantilSolidarista o Solidaria

Diversidad Sexual


Discapacidad

Mujeres


Otro tipo de proyección social


b) Indique los nombres de las organizaciones en que participa y su principal tarea en c/u.
Nombrede la organización
Tarea principal que realiza en esta organización














3. Indique ¿Por qué quiere participar en el Programa de Agentes de Cambio?











4. Defina dos expectativas...