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DATOS PERSONALES

Nombre: Apellidos:
Dirección: Teléfono:
E-mail:
Horario preferente de cita:

Fecha de nacimiento: ¿Embarazo? Sí/ No Meses: Hijos: Ciclo menstrual: SÍ/NO
¿Tiene alguna enfermedad? SÍ/ NO
¿Tiene alergias? SÍ / NO ¿Tom a algún tipo de medicación? SÍ/ NO

HÁBITOS
Fuma: SÍ/ NO ¿Toma bebidas alcohólicas? SÍ/ NO
¿Practica algún deporte?¿Toma el sol? ¿Rayo uva?
Está haciendo algún tipo de dieta: Sí/ NO
¿Cuánta agua bebe al día? ¿Se cuida la piel de forma diaria? SÍ/NO ¿Cómo?
¿Acude habitualmente a un centro deestética? SÍ/ NO

DATOS TÉCNICOS DE LA PIEL
Problemas estéticos a mejorar:
Desde cuando lo padece:

Condiciones de la piel
Coloración: □ Normal □ Amarillenta □ Rojiza □GrisáceaGrosor: □ Normal □ Fina □Gruesa
Textura: □ Áspera □ Suave □ Untuosa
Brillo: □ Zonas brillantes □ Zonas mates
Aspecto del poro: □ Normal □Dilatado □ Ocluido
Grado de hidratación: □Normal □Deshidratado □ Muy deshidratado □ Hiperhidratada
Secreción sebácea: □ Normal □ Alipica □ Seborreica □Mixta
Acné: 1.- Lesiones: □ Comedones □ Pápulas □ Pústulas □Millium
2.- Causas y tiposa) Hormonales: □ Comedónico/ juvenil Otros:
b) □ Aplicación de cosméticos inadecuados Inducidos:
Pigmentación: Efélides Hipercromías porfotosensibilización Melasma
Nevus Lentigos Acromías Vitíligo
Vascularización: □ Eritrosis/ Eritemas □Telangiectasis □Rosácea □Cuperosis
□Punto rubí □Araña vascular □ Angioma
Observaciones:Otras alteraciones estéticas □Cicatrices □ Queloides
□ De envejecimiento cutáneo
Arrugas: □ De expresión
Flacidez cutánea: □ Párpados □Mentón □ Óvalo □Mejillas □ Otros
Bolsaspalpebrales: □ Edema □ Grasa
Observaciones:
Productos: Utiliza normalmente De cabina
Recomendados:
Diagnóstico final: Aparatología:
Tipo de fluorescencia/ Cosméticos empleados:...