Hostoria Clinica

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE MEDICINA
VANESSA ORDOÑEZ CIFUENTES
SEPTIMO SEMESTRE
PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINCIA PSIQUIATRICA # 2 – PSIQUIATRIA INFANTIL

IDENTIFICACIÓN
Febrero 02 2012
Nombre del Paciente: V.I.Q.A.
Genero: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Edad: 17 años
Lugar de Residencia: Bogotá
Escolaridad: Cursa 9 grado - - Repitio 8
Ocupación: EstudianteReligión: Católica
Informante: Paciente
Acompañante: R.E.A. (Madre)
Vive: con Madre y Padrastro

MOTIVO DE CONSULTA

Madre: “Sigue con los mismos problemas para comer”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 17 años con antecedente de anorexia nerviosa restrictiva, diagnosticada en el año 2009 consistente en perdida de peso, aumento de actividad física, restricción alimentaria, miedo a engordar yobsesión por disminuir de peso donde recibió tratamiento en institución especializada, “estuve en tratamiento con nutricionistas y psicólogos y ahí mejore” luego de tratamiento persiste con animo triste, baja autoestima, ideas de minusvalía, poca relación con sus compañeros del colegio y familia, “ Me siento diferente a los demás, rechazada, no me quieren y por eso comencé a alejarme de miscompañeros” continua así hasta el año 2010 donde comienza de nuevo con restricción alimentaria, ideas obsesivas de perdida de peso, perdida progresiva de peso, sin síntomas dismorfobicos o conductas purgativas, aumento de síntomas depresivos, ideas de muerte y autoagresión, “Comencé a lastimarme, me aruñaba hasta sacarme sangre”. Paciente refiere que en el último mes ha presentado ideas obsesivas de suciedadpor lo que se lava constantemente las manos hasta llegar a lastimarse, “Todo esta sucio por eso hago que la gente que este alrededor mio también se lave las manos” por tal motivo familia en noviembre de 2011 decide consultar al servicio de psiquiatría en la fundación Santa Fe donde fue manejada sin tratamiento farmacológico, pero en diciembre fue hospitalizada en dicho hospital con inicio detratamiento farmacológico pero no recuerda con que la trataron. Durante hospitalización presento episodios de agitación psicomotora. Paciente refiere presentar disfunción familia su padre.

ANTECEDENTES ORGANICOS

Patológicos: Colon Irritable, Reflujo gastroesofágico.
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Farmacológicos: Esomeprazol 1 /dia
Ginecoobstétricos: G0P0A0V0.FUR Enero 23 de 2012. No planifica
Familiares: No refiere

REVISIÓN POR SISTEMAS

Constitucionales: Perdida de 10kg aproximadamente en dos meses, astenia, adinamia.
Gastrointestinales: Deposiciones cada 4 días, sin alteraciones.
Genitourinario: Frecuencia Urinaria 4x0 al día sin alteraciones.

HISTORIA FAMILIAR:

Paciente vive en núcleo familiar conflictivo, constituido por madre, padre yhermano de 21 años, Paciente refiere que la madre no labora, la cual todo el día se encuentra en la casa, refiere adecuada relación personal con ella, refiere mala relación con el padre lo que genera un ambiente de tensión y discusiones permanentes con él.

HISTORIA PERSONAL

Paciente refiere que durante el embaraza la mamá no presento complicaciones perinatales, refiere parto natural sinalteraciones, refiere que fue deseado. Niega alteraciones del desarrollo psicomotor, refiere que tuvo una buena alimentación durante toda la infancia. No recuerda con exactitud cuando sostuvo la cabeza, gateo y camino por primera vez. Refiere que ingreso al jardín a los 3 años de edad donde refiere buen desempeño, adecuado desarrollo de motricidad. A los 4 años ingresa al colegio donde tuvo buendesempeño académico, adecuada relación con sus profesores, describe que desde esa época refiere poca interacción con sus compañeros, pocos amigos en los últimos años de colegio, refiere sentirse en esa época fea. A los 17 años ingresa a la Universidad de Los Andes donde estudio biología el cual se graduó en marzo de 2011. Refiere que tuvo buen desempeño académico ya que estuvo becada durante la...