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Infancia
ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE

1. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Fecha del Evento:
DIA MES
Nombre:

Cód. DepInf-001-v-Mar.09-r0
MOVIMIENTO POLÍTICO

Departamento:
AÑO

Ciudad:UPZ:
No.

Localidad / Comuna:

Barrio:

Nombre de la Actividad: Evento de:

Ciudad

Zona

Localidad

UPZ

Barrio

Casa de Apoyo
Nueva Antigua

Dirección del Evento:

2.DATOS BÁSICOS
1.- Información del Menor
Primer Apellido: Primer Nombre: Tipo de Documento: T.I.
DIA

Segundo Apellido: Segundo Nombre: Número: Expedido(a) en: Sexo:
AÑO

Edad

NUIP
MES

FOTO3x4

Fecha de Nacimiento: Dirección de Residencia:

Mas.

Fem.
Nueva Antigua

3. DATOS COMPLEMENTARIOS
¿Actualmente estudia? SI NO ¿En qué nivel? Primaria Bachillerato ¿En qué grado? 1o.2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o. 8o. 9o. 10o. 11o.

Nombre del Centro de Enseñanza: Ciudad: Departamento:

¿Cuál es la actividad lúdica que más le gustaría realizar? Juegos Visión Sordo Matemáticas DanzasMudo Sordo Mudo Español Música Títeres Teatro Lectura Otra: ¿Cuál? Deportes Cine Manualidades Otro ¿Cuál? ¿Tiene alguna limitación física? Inmovilidad: Extremidades Superiores Inmovilidad: ExtremidadesInferiores Inglés Ciencias ¿Cómo?

¿Tiene alguna dificultad en el aprendizaje? (especifique cuál y cómo) Taller o Talleres que le gustaría tomar: 1.3.2.4.-

4. DATOS DEL PADRE, MADRE O ACUDIENTEApellidos: Nombres:

Tipo de Documento: C.C. Mamá T.I. Papá C.E. P.E. Abuelo C.S. Abuela NUIP Vínculo con el Menor:

Número:

Expedido(a) en:

Hermano

Hermana

Tío

Tía

Otro ¿Cuál?Nueva Antigua

Dirección de Residencia del Acudiente: País: Localidad / Comuna:
Tel. de un familiar que no viva con usted:
Ind.

Estrato

Departamento: Barrio: Celular:

Ciudad / Municipio:Nacionalidad: Correo Electrónico (E-mail): Teléfono Fijo 1:
Ind.

Vereda / Corregimiento: Teléfono Fijo 2:
Ind.

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