Hoteleria

RECIBO DE PRIMAS
Ramo: Autos Autos No. de Aprobación: Año de Aprobación: No. de Certificado: Serie: Folio: Fecha y Hora de Expedición: Lugar de Expedición: 105047 2009 00001000000103349501 AUT025430482 2011-09-23T14:01:53 APIZACO, TLAXCALA

AXA Seguros, S.A de C.V. Xola # 535 Piso 27 Del Valle, CP 03100 Benito Juárez, Distrito Federal, México, Teléfono 5169-1000 RFC: ASE931116231www.axa.com.mx

DATOS DEL CONTRATANTE Nombre: TRINIDAD RIVERA CRUZ RFC: RICT590105000 Y/O: Calle: JOSEFA ORTIZ DE DOMINGUEZ S/N ESQ CORREGIDORA Colonia: LA SOLEDAD C.P. Municipio: APIZACO Estado:TLAXCALA País: México

DATOS DE LA POLIZA Número de Póliza: Número de Endoso: Tipo de Pago: 90380 UBE139450000 UBE13945 Trimestral

Vigencia a las 12 hrs del 21/09/2011 al 21/09/2012 Vehículo:Modelo: Serie:

DATOS DEL AGENTE Número 67193 DATOS DEL DOCUMENTO
Folio Unico:

Nombre MARIA DE LOURDES GARCIA MARQUEZ

No. de Promotor 68347

Centro de Costos 67957

Oficina 38701174728285

Periodo cubierto: Moneda: Conducto de Cobro:

Forma de Pago: Pago en parcialidades. Serie del documento: Identificador: 0404 701174728285

Del 21 de Junio de 2012 al 21 de Septiembre deConcepto 2012 Prima Neta NACIONAL I.V.A. 16.00% AGENTE

Importe

Total a Pagar

1,326.27 212.19 1,538.46

***(Un Mil Quinientos Treinta y Ocho Pesos 46/100 M.N.)***
Se recomienda noentregar ningún pago de primas, sin haber recibido el comprobante de pago respectivo. Conserva tu comprobante de pago para posibles aclaraciones futuras. Le recomendamos efectuar los pagos de primamediante cheque a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrónica en los bancos que se indican en el Recibo de Pagos Provisional. El pago del recibo actual no exime al contratante deadeudos anteriores de conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y con la cláusula referente al pago de primas de las Condiciones Generales del producto. SELLO DIGITAL...