Hsitoria clínica
DR.
Ced Prof ENDOCRINOLOGÍA-MEDICINA INTERNA Reg. SSA
Dirección Del Consultorio
Nombre______________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento ___________________________________________________________
Edad: _______Ocupación____________________________________________
___________________Dirección____________________________________________
Calle No Int.____________________________________________________________
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Colonia CP Deleg./Edo. TeléfonoFamiliar responsable:_______________________________________________
Referido por: ____________________________________________________
Dirección yteléfono:_______________________________________________
Antecedentes sobre mi salud personal
Tabaquismo _______________________ Alcoholismo _____________________________
Alergias a medicamentos ______________ Consumo de medicamentos________________
Colesterol alto_______________________ Grupo y tipo sanguíneo_____________________
Operaciones ____________________________________________________________
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Otrosimportantes_________________________________________________
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Antecedentes de la salud de mis familiares directos (Padres, abuelos, hermanos, hijos)
Diabéticos:_______________________Bocio - problemas tiroideos _________________
Enfermos del corazón ______________ Tumores -cáncer___________________________
Presión arterial alta _______________ Crisisconvulsivas__________________________
Colesterol alto ____________________ Enfermedades hereditarias ____________________________
Otros importantes_________________________________________________
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