Hst. clinica
Páginas: 7 (1501 palabras)
Publicado: 5 de abril de 2011
Historia Clínica y Anamnesis en Fisioterapia:
Historia Clínica Es el relato escrito o verbal, de la enfermedad o lesión de un paciente. Se puede decir que se trata de un episodio de la biografía médica del enfermo aunque se suele ampliar con los antecedentes y abarca todos los aspectos humanos de la persona más allá de su enfermedad.
Confección de una ficha clínica
La Ficha Clínica de unpaciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de RUT (o el número de ficha clínica del hospital). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina). Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes: A. En el caso de una hospitalización:
•• • • • • • •
Anamnesis o historia clínica. Examen físico (general y segmentario). Diagnósticos. Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir. Evoluciones diarias de la situación del paciente. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día). Exámenes efectuados con sus resultados. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
B. En el caso de consultas o controlesen la consulta:
• • • • •
Resumen del motivo de la consulta. Hallazgos positivos del examen físico. Hipótesis diagnósticas. Resultado de exámenes. Indicaciones para la casa. C. Otra documentación:
• •
Hojas de estadística del hospital. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.
Anamnesis: Empiezo con la ficha personal delpaciente: Nombre, edad, sexo, profesión, lugar de residencia… Hay una primera referencia, sujetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas: Qué le pasa?- Qué le molesta – Des de cuando? En general es recomendable citar literalmente las propias palabras del paciente y su forma de expresarlas para tener conocimiento de su personalidad y de su vivencia con lapatología. La historia de la enfermedad actual es el núacleo primordial del interrogatorio y a veces se empieza por esto, i solo se piden antecedentes si se considera necesario. La primera pregunta sobre la enfermedad actual será: Cómo empezó? es decir, cuales fueron las primeras manifestaciones o molestias. Después progresamos poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un procesoagudo o crónico, de manera que se pueda establecer el desarrollo de los acontecimientos patológicos. La historia nunca se puede convertir en una lista o catálogo de síntomas, tiene que reflejar la secuencia en el tiempo de los hechos, en el orden sucesivo de su aparición. La actitud a forma de cronista, tiene que ser expectante y imparcial, atendiendo a no influir sobre el enfermo con la formaafirmativa o negativa de la pregunta, buscando una corroboración coactiva de la cual el profesional tiene que terminar pensando. Durante toda la anamnesis, pero especialmente, en al historia actual, el profesional debe esforzarse a interpretar correctamente el lenguage del enfermo. Es vital traducir las palabras equívocas, buscando el contenido conceptual preciso, es decir, no olvidar nunca que tratamospersonas y no patologías andantes.
Con el objetivo de familiarizarse con estos temas vamos a citar un ejemplo concreto: El estudio del dolor
EL DOLOR: El primer paso se trata de situar el dolor dentro de la relación espacio tiempo. Para eso deben realizarse 4 preguntas básicas: Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado) Des de cuando le duele? (histórico: Agudo ocrónico) Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué) Cuando le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)
A continuación detallamos todos los adjetivos cualitativos de dolor que podemos referenciar en una anamnesis. A la larga, todos ellos nos deben conducir a una buena pista para poder identificar, en la exploración posterior, la estructura específica responsable del dolor, así...
Historia Clínica Es el relato escrito o verbal, de la enfermedad o lesión de un paciente. Se puede decir que se trata de un episodio de la biografía médica del enfermo aunque se suele ampliar con los antecedentes y abarca todos los aspectos humanos de la persona más allá de su enfermedad.
Confección de una ficha clínica
La Ficha Clínica de unpaciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de RUT (o el número de ficha clínica del hospital). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina). Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes: A. En el caso de una hospitalización:
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Anamnesis o historia clínica. Examen físico (general y segmentario). Diagnósticos. Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir. Evoluciones diarias de la situación del paciente. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día). Exámenes efectuados con sus resultados. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
B. En el caso de consultas o controlesen la consulta:
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Resumen del motivo de la consulta. Hallazgos positivos del examen físico. Hipótesis diagnósticas. Resultado de exámenes. Indicaciones para la casa. C. Otra documentación:
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Hojas de estadística del hospital. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.
Anamnesis: Empiezo con la ficha personal delpaciente: Nombre, edad, sexo, profesión, lugar de residencia… Hay una primera referencia, sujetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas: Qué le pasa?- Qué le molesta – Des de cuando? En general es recomendable citar literalmente las propias palabras del paciente y su forma de expresarlas para tener conocimiento de su personalidad y de su vivencia con lapatología. La historia de la enfermedad actual es el núacleo primordial del interrogatorio y a veces se empieza por esto, i solo se piden antecedentes si se considera necesario. La primera pregunta sobre la enfermedad actual será: Cómo empezó? es decir, cuales fueron las primeras manifestaciones o molestias. Después progresamos poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un procesoagudo o crónico, de manera que se pueda establecer el desarrollo de los acontecimientos patológicos. La historia nunca se puede convertir en una lista o catálogo de síntomas, tiene que reflejar la secuencia en el tiempo de los hechos, en el orden sucesivo de su aparición. La actitud a forma de cronista, tiene que ser expectante y imparcial, atendiendo a no influir sobre el enfermo con la formaafirmativa o negativa de la pregunta, buscando una corroboración coactiva de la cual el profesional tiene que terminar pensando. Durante toda la anamnesis, pero especialmente, en al historia actual, el profesional debe esforzarse a interpretar correctamente el lenguage del enfermo. Es vital traducir las palabras equívocas, buscando el contenido conceptual preciso, es decir, no olvidar nunca que tratamospersonas y no patologías andantes.
Con el objetivo de familiarizarse con estos temas vamos a citar un ejemplo concreto: El estudio del dolor
EL DOLOR: El primer paso se trata de situar el dolor dentro de la relación espacio tiempo. Para eso deben realizarse 4 preguntas básicas: Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado) Des de cuando le duele? (histórico: Agudo ocrónico) Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué) Cuando le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)
A continuación detallamos todos los adjetivos cualitativos de dolor que podemos referenciar en una anamnesis. A la larga, todos ellos nos deben conducir a una buena pista para poder identificar, en la exploración posterior, la estructura específica responsable del dolor, así...
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