hstora clinica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
FECHA:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE HISTORIA N

Apellidos y Nombres:


Sexo:
Fecha de Nacimiento:Edad:
Lugar de
Nacimiento:

Dirección:








Teléfono:

Correo eléctronico:

Madre:

Padre:

Datos
Aportados po:



2. MOTIVO DE CONSULTA




3. ENFERMEDAD ACTUAL4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes:
Cáncer:
Hipertensión:
Cardíaco:
Asma:
Alergias:
Congénitos:
Epilepsia:
Tuberculosis:
Tabaquismo:
Drogas:
VIH:
Psicósis:Renales:
Digestivas:
Hepáticas:
Páncreas:
Respiratorios:
Otros:



5. ANTECEDENTES PERINATALES Y OBSTETRICOS
Embarazo controlado:
Complicado:
Causa:
Tipo de parto:
Peso al nacer:
Talla alnacer
APGAR:
Dx al nacer
Complicado:
Ameritó Incubadora:
Causas:




6. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia Materna:
Tiempo:
Ablactación:
Lactancia Artificial:
Tiempo:
FórmulaLáctea:
Dieta actual:






7. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Sostén cefálico:
Sonrisa:
Girar:
Sentarse
Gateo:
Pararse solo:
Marcha:
Dentición:
Sonidos guturales:
Habla:
Frases:
Control deesfínteres:

8. INMUNIZACIONES
BCG:
OPV:
PENTAV:
ROTAVIRUS:
HEP B.:
INFLUENZA:
FIEBRE A.:
MMR:
HEP. A:
NEUMOCOCO:
MENINGOCOCO:
VARICELA:
OTRAS:







9. ANTECEDENTES PERSONALESPatológicos:


Hospitalizaciones:


Quirúrgicos:


Traumáticos:


Alérgicos:

Transfusionales:

Menarquia: Ciclos:FUR:

Otros:




10. DATOS SOCIOECONOMICOS
Ocupación padre:
Ocupación madre:
Cuidadora:
Padres viven juntos:
Vivienda: Mansión: Quinta:
Casa:Apto:
Agua: Luz:
Otro: Habitaciones:
Baños:
Cloacas:


Observaciones:
Animales:


11. EXAMEN FUNCIONAL (POR APARATOS Y SISTEMAS)
Cabeza:...