HSTORIA CLINICAaaa

HISTORIA CLINICA

I. FILIACION

Apellidos y nombres: Justiniano Vargas, Francisco
Edad: 83 años
Etnia: mestizo
Sexo: masculino
Ocupación: jubilado
Estado civil: casado
Residencia actual: ChiclìnGrado de instrucción: primaria completa
Nacionalidad: peruano
Religión: católica

II. MOTIVO DE CONSULTA

Fatiga, hematemesis, melena.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Forma de comienzo: brusca Tiempo deenfermedad: 2 días

Paciente varón de 83 años que acude a la sala de Emergencia del Hospital Lazarte de Trujillo por presentar un episodio de melena acompañado de hematemesis y fatiga en reposo,acontecimiento de 2 días de evolución. No presento fiebre ni dolor abdominal. Durante la hospitalización se evidencia melena abundante y anemia severa sintomática con dificultad al realizar movimientosincluso en reposo, con dificultad al hablar y fatiga al respirar; además de valores de hemoglobina de 4 g/dL.

Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: normal
Deposiciones: normal
Sueño: aumentado
Peso:conservado

IV. ANTECEDECENTES PERSONALES

Hábitos tóxicos: consumo de alcohol
Alergias y reacciones a fármacos: niega
Enfermedades previas: prostatitis, HTA, valvulopatia cardiaca




V.ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

Medicamento para la próstata
Warfarina

VI. EXAMEN FISICO
Descripción general: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con edadcronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo normolineo, sin alteración del estado musculo esquelético, con lenguaje coherente, fascie anémica, ropa limpia y sin emisión de olores desagradables.Presencia de venoclisis en ambos brazos y drenaje urinario.
Signos vitales:
PA: 180/70
FR: 23 x min
Pulso: 70 p/min

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, deshidratada, se notanlíneas de sequedad facial. Palidez ++/+++. Se aprecian manchas violáceas en rostro, extremidades superiores e inferiores. Cicatrices longitudinales a nivel de línea media del tórax y en línea media...