Hx 1 Pikia

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL



HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL No. 1

INTRODUCCIÓN A LA PSIQUIATRÍA
4° AÑO DE DOCTORADO EN MEDICINA

ALUMNOS:
LUIS AMILCAR GUTIERREZ IRAHETA
EVELIN CAROLINA GUTIERREZ VIDES

SUB GRUPO N° 42

DOCENTE: DR. VALENCIA

CIUDAD UNIVERSITARIA, 18 DE AGOSTO DE 2015



HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICALONGITUDINAL

1. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: DIRM
Edad: 60 años
Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Canton Guisquil, La Union. 2 de febrero de 1955
Estado civil: soltera
Escolaridad:
Profesión u oficio: Ama de casa
Religion: Catolica
Lugar de procedencia: Colonia El molino, Pasaje N 1, Senda Jardin, Casa #34, San Miguel.
Fuente de información y validez: Hermano de la paciente,información confiable
Lugar donde se tomo la historia: HOSPITAL NACIONAL GENERAL Y DE PSIQUIATRIA "Dr. José Molina Martínez" 
Fecha y hora: Lunes 24 de agosto del 2015, 8:30 am

2. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA
“No duerme en la noche”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Hermano de paciente femenina de 60 años, refiere que hace 1 mes la paciente presenta dificultad para dormir durante las noches y “nerviosismo”caracterizado por lapsos cortos de sueño y luego se despierta a “hacer oficio o cocinar luego vuelve a acostarse y vuelve a levantarse” para lo cual hermano la automedica con una dosis única de “Doloneurobion” presentando leve mejoría permitiéndole conciliar el sueño al menos 5 horas.
Hermano niega que paciente haya padecido de convulsiones y perdida de la conciencia

4. EPISODIOS PREVIOS
A los 17 años deedad la paciente padeció de “dolor de cabeza y de los nervios“ la cual fue atendida y estuvo en control en Clínica San Francisco, San Miguel; ahí se le administraban “calmantes” cuyos nombres no recuerda además “3 pociones de Julen”.

5. TRASTORNOS SOMATICOS
Paciente no padece de Hipertensión Arterial, Trastornos cardiacos, renales, pulmonares, linfáticos u de otra índole.

6. ESTRÉS PSICOSOCIALConyugal: Paciente nunca ha formalizado una relación, ha sido soltera desde hace mucho tiempo.

Paternidad: Paciente no tiene hijos.

Otras relaciones: Paciente últimamente con los amigos y conocidos ha adoptado un carácter agresivo hacia ellos, gritándoles e insultándolos sin razón o motivo alguno. Si ella ve o está presente en alguna situación de pelea de otras personas ella se altera y adoptapostura agresiva.

Laboral: Paciente trabajaba como criada con la familia Montiel, y dejo de trabajar hace 10 años actualmente paciente asegura ayudar en un comedor repartiendo la comida a los que llegan a dicho lugar.


Situaciones ambientales: la paciente siempre ha vivido acompañada de su hermano y nunca han cambiado de residencia, ella hace sus propias cosas y se considera independiente.Financieros: ella no tiene preocupación por pagos ya que las finanzas están a cargo de su hermano.
Legal: ninguno.
Desarrollo:
Lesión o enfermedad somática: a los 15 años la paciente se cayó de una escalera y se golpeó la cabeza, no recibió atención médica inmediata solo tuvo cuidados paliativos y se durmió luego el trauma.
Otros estrés psicosociales: -

7. NIVEL DE ADAPTACION EN EL ULTIMO AÑOCuidado personal y supervivencia: la paciente es independiente, ella cuida de su aseo personal. Uso de exceso de ropa.

Relaciones sociales: con los familiares y amigos es estable, solo cuando se ve en alguna situación de estrés o pelea adopta postura retadora y agresiva.

La vida laboral: paciente asegura ayudar en un comedor cercano a la vivienda; sin embargo el hermano no afirma ni corrobora dichainformación.

Empleo del tiempo libre: paciente asegura ir a la iglesia en sus tiempos libres, sin embargo el hermano hace la objeción de que no sabe a que lugar se dirije la paciente verdaderamente.

8. HISTORIA PERSONAL
Periodo prenatal: la madre de la paciente se encontraba sana, el ambiente familiar era ameno, fue embarazo deseado y la madre no padecio enfermedades como sífilis,rubeola,...