hx ciru_ortopedia


Datos de Identificación

Nombre: Boris Juan Góchez Rivera
Edad: 28 años
Sexo: masculino
Registro: 31618-09
Fecha y lugar de nacimiento: 18 de julio de 1985, San Salvador.
Ocupación: Obrero
Domicilio: Montes de San Bartolo, Soyapango
Religión: Ninguna
Fecha de ingreso: miércoles 7 de agosto de 2013
Fecha de historia: jueves 22 de agosto de 2013
Servicio: 3° cirugía hombres / Ortopedia
Cama:2
Información obtenida: Paciente, confiable

Consulta por: “Mi tobillo”

Presente enfermedad:
Paciente masculino con historia de 6 años de haber sufrido caída desde una escalera, traumatizándose el tobillo izquierdo, presentando deformidad del miembro, lo cual le dificultaba la deambulación; por lo cual consulta en hospital periférico, donde evalúan, lo llevan a sala de operaciones y colocan“tornillos”, sin complicaciones; posteriormente es referido a la consulta externa de ortopedia de este hospital para manejo de arnés del tobillo afectado, donde se ha mantenido en control. Desde hace 4 semanas ha presentado dolor de moderada intensidad y dificultad para la movilidad, automedicándose con acetaminofén 2 tabletas al día. Con leve mejoría; pero no consulta hasta el día 7 de este mes, porser la fecha de su ingreso para la realización de su cirugía programada.
Antecedentes personales
Hábitos:
Etilista desde los 17 años, 7 cervezas en cada ocasión.
Fumador por 15 años, 8 cigarrillos diarios.
Menciona que consume marihuana, 2 puros cada día; desde los 21 años.

Antecedentes médicos
Ninguno
Antecedentes quirúrgicos
En 2007, fue operado en hospital periférico por traumatismo entobillo izquierdo.
Antecedentes familiares
Paciente niega que alguno de sus padres, hermanos y abuelos; padezcan de alguna enfermedad

Signos Vitales:
T/A: 110:70 mmHg en brazo izquierdo
Freciuencia cardíaca: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 16 por minuto
Peso: 49 kg
Talla: 162 cms
IMC: 18.67 (Rango normal)


Apariencia general:
Paciente masculino en la 3ra década de la vida, edad aparente coincide conla cronológica, cociente, alerta y orientado en tiempo, lugar y persona; hábito leptosómico, fascies normal, usando ropa de hospital, limpia y ordenada, afebril al tacto, piel y mucosas húmedas.
Examen físico
Cabeza: normocráneo, cabello corto, oscuro y abundante; no cicatrices, no pediculosis
Ojos: simétricos, pestañas y cejas completas y pobladas, pupilas isocóricas, reactivas a la luz y a laacomodación
Fosas nasales: simétricas, permeables, tabique nasal conservado, se visualizan vibrisas y cornete inferior normales.
Oído: pabellón auricular con buena implantación, conducto auricular limpio, sin cerumen o laceraciones, tímpanos íntegros, se visualiza cono luminoso.
Boca: simétrica, sin deformidades, lengua y mucosas húmedas, dientes completos, faringe y amígdalas rosadas, sininflamación.
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías, no yugulares ingurgitadas.
Tórax: Buena expansión costal simétrica, murmullo vesicular presente, Cardiovascular rítmico y regular, no soplos.
Abdomen: blando y depresible, se visualizan múltiples tatuajes, ruidos peristálticos presentes, no visceromegalia, no dolor a la palpación.
Genitales: masculinos y normales
Extremidades: Miembro inferiorizquierdo normotónicos y normotróficos; en el derecho, se visualiza una deformidad y cicatriz en la región del maléolo interno derecho. La movilidad de este miembro está limitada, por lo que el paciente utiliza muletas o silla de rueda para desplazarse.

Diagnóstico:
Artrosis postraumática de Tobillo derecho.







Pronóstico:
El antecedente del paciente de su traumatismo en el tobillo, lopredisponía a padecer en un futuro de una artrosis del sitio afectado, no como la regla en general que la artrosis se produce en los adultos mayores, por el desgaste de las articulaciones o el sobrepeso.
Los puntos a considerar de este paciente son: su edad (28 años), el peso (IMC de 18.67) y la región que se vio afectada hace 6 años (tobillo), el cual es una zona de apoyo corporal importante, y que...