hx clinica medicina
Páginas: 9 (2120 palabras)
Publicado: 7 de octubre de 2013
Datos de identificacion.
Nombre: Ana Francisca Avalos Contreras
Edad: 63 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Viuda
Fecha de nacimiento: 25 de mayo de 1949, Canton Jalacatal , San Miguel
Domicilio: Canton Jalacatal , San Miguel
Numero de teléfono: no posee
Raza: Mestiza
Escolaridad: Ninguna
Religión: Evangelica
Fecha de ingreso: 28 de abril de 2012
Hora:12:30pm
Fecha de historia: Domingo 29 de abril de 2012.
Hora: 10:00 am.
Institución: Hospital Nacional “San Juan de Dios”, San Miguel
Fuente: La paciente
Expediente: 24684
Cama: 3
Servicio: Medicina Mujeres ¨A¨
Consulta por:
“esta palida”
Presente Enfermedad
Paciente con antecedentes de Anemia hemolítica Autoinmnune desde hace mas o menos 3 años , tratada en consulta externa ,esta siendo manejada con prednisona 7.5mg v.o cada dia .
Hoy consulta con historia de mas o menos 15 dias , de notar palidez progresiva , mas adinamia, hiporexia, artralgias, asténica, además presenta disnea a los moderados esfuerzos, no tiene relación con los esfuerzos físicos, además refiere historia de mas o menos 10 dias de hematuria y disuria ,por lo que decide consultar este centrohospitalario.
Historia Personal.
Paciente nació en lugar en el que reside en Canton Jalacatal, manifiesta no haber visitado otros lugares ni haber salido del pais. Es cafeista desde los 12 años de edad ingiere 3 tazas de café al dia el cual manifiesta no ha suspendido.
Tabaquista desde la juventud, suspendió hace 2 años.
No etilista. .
Patron de micción: 3 veces por dia.Patrón de evacuación: 1 deposicion al dia.
Peso Máximo : 65kg
Peso actual: 60kg
Habitos medicamentosos : Manifiesta ingerir prednisona una tableta cada dia.
Historia Ecologica – Social
Grupo Familiar: Actualmente vive con un hijo .
Medio Ambiente: Casa con paredes bloque , techo de teja, piso de tierra, cuenta con servicios basicos del luz electrica y agua potable, la cocina de gas ,posee servicio de recoleccion de basura, . El servicio sanitario es lavable. Posee perro como mascota, presencia de vectores zancudos, moscas y ratas.
Previa Salud y Enfermedad.
Salud en General: paciente de 63 años con Dx de anemia hemolítica autoinmune desde hace más o menos 3 años.
Enfermedades Infecciosas: Refiere que le dio varicela cuando tenia12 años, Niega: Fiebre tifoidea,Sarampión, Parotiditis, Tuberculosis y Neumonía, Dengue.
Inmunización: Dice poseer cuadro de vacunación incompleto
Fenómenos Alérgicos: Refiere no ser alérgico a fármacos ni a alimentos.
Operaciones: No refiere ninguna intervención quirúrgica.
Traumatismos: No refiere ninguno.
Antecedentes de transfusiones sanguíneas: Ninguna.
Revision Teorica por Sistemas.
Piel: piel sinalteraciones , presenta palidez progresiva , presenta manchas seniles
Cabeza: no refiere cefaleas
Ojos: no refiere disminución de la agudeza visual , no utiliza lentes, no fotofobia, no estrabismo, no secresiones.
Nariz: No epistaxis, no rinorrea, no alteraciones de la olfación, no secresiones, no sinusitis.
Oído: no refiere mareos , no otalgia, no otorrea, no otorragia, no vertigo,no infecciones, ni tinnitus.
Cavidad Oral y Garganta: Mucosa bucal hidratada, posee placa dental, niega faringitis, disfagia, odinofagia, gingivorragia.
Cuello: Niega episodios de rigidez , no presenta cambios de coloración en la piel, ni presencia de masas .
Aparato Respiratorio: no refiere tos , Niega Enfermedades Respiratorias Agudas como Sinusitis. Bronquitis, Neumonia yTuberculosis.
Aparato Cardiovascular: refiere disnea de moderados esfuerzos, no refiere dolor precordial , Ortopnea, Disnea paroxistica Nocturna.
Sistema endocrino: Niega padecer de Diabetes Mellitus, nunca ha sentido intolerancia al frio o al calor.
Aparato Gastrointestinal: refiere nauseas, epigastralgias , no vomitos , no refiere estreñimiento, niega disfagia, odinofagia, hematemesis....
Nombre: Ana Francisca Avalos Contreras
Edad: 63 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Viuda
Fecha de nacimiento: 25 de mayo de 1949, Canton Jalacatal , San Miguel
Domicilio: Canton Jalacatal , San Miguel
Numero de teléfono: no posee
Raza: Mestiza
Escolaridad: Ninguna
Religión: Evangelica
Fecha de ingreso: 28 de abril de 2012
Hora:12:30pm
Fecha de historia: Domingo 29 de abril de 2012.
Hora: 10:00 am.
Institución: Hospital Nacional “San Juan de Dios”, San Miguel
Fuente: La paciente
Expediente: 24684
Cama: 3
Servicio: Medicina Mujeres ¨A¨
Consulta por:
“esta palida”
Presente Enfermedad
Paciente con antecedentes de Anemia hemolítica Autoinmnune desde hace mas o menos 3 años , tratada en consulta externa ,esta siendo manejada con prednisona 7.5mg v.o cada dia .
Hoy consulta con historia de mas o menos 15 dias , de notar palidez progresiva , mas adinamia, hiporexia, artralgias, asténica, además presenta disnea a los moderados esfuerzos, no tiene relación con los esfuerzos físicos, además refiere historia de mas o menos 10 dias de hematuria y disuria ,por lo que decide consultar este centrohospitalario.
Historia Personal.
Paciente nació en lugar en el que reside en Canton Jalacatal, manifiesta no haber visitado otros lugares ni haber salido del pais. Es cafeista desde los 12 años de edad ingiere 3 tazas de café al dia el cual manifiesta no ha suspendido.
Tabaquista desde la juventud, suspendió hace 2 años.
No etilista. .
Patron de micción: 3 veces por dia.Patrón de evacuación: 1 deposicion al dia.
Peso Máximo : 65kg
Peso actual: 60kg
Habitos medicamentosos : Manifiesta ingerir prednisona una tableta cada dia.
Historia Ecologica – Social
Grupo Familiar: Actualmente vive con un hijo .
Medio Ambiente: Casa con paredes bloque , techo de teja, piso de tierra, cuenta con servicios basicos del luz electrica y agua potable, la cocina de gas ,posee servicio de recoleccion de basura, . El servicio sanitario es lavable. Posee perro como mascota, presencia de vectores zancudos, moscas y ratas.
Previa Salud y Enfermedad.
Salud en General: paciente de 63 años con Dx de anemia hemolítica autoinmune desde hace más o menos 3 años.
Enfermedades Infecciosas: Refiere que le dio varicela cuando tenia12 años, Niega: Fiebre tifoidea,Sarampión, Parotiditis, Tuberculosis y Neumonía, Dengue.
Inmunización: Dice poseer cuadro de vacunación incompleto
Fenómenos Alérgicos: Refiere no ser alérgico a fármacos ni a alimentos.
Operaciones: No refiere ninguna intervención quirúrgica.
Traumatismos: No refiere ninguno.
Antecedentes de transfusiones sanguíneas: Ninguna.
Revision Teorica por Sistemas.
Piel: piel sinalteraciones , presenta palidez progresiva , presenta manchas seniles
Cabeza: no refiere cefaleas
Ojos: no refiere disminución de la agudeza visual , no utiliza lentes, no fotofobia, no estrabismo, no secresiones.
Nariz: No epistaxis, no rinorrea, no alteraciones de la olfación, no secresiones, no sinusitis.
Oído: no refiere mareos , no otalgia, no otorrea, no otorragia, no vertigo,no infecciones, ni tinnitus.
Cavidad Oral y Garganta: Mucosa bucal hidratada, posee placa dental, niega faringitis, disfagia, odinofagia, gingivorragia.
Cuello: Niega episodios de rigidez , no presenta cambios de coloración en la piel, ni presencia de masas .
Aparato Respiratorio: no refiere tos , Niega Enfermedades Respiratorias Agudas como Sinusitis. Bronquitis, Neumonia yTuberculosis.
Aparato Cardiovascular: refiere disnea de moderados esfuerzos, no refiere dolor precordial , Ortopnea, Disnea paroxistica Nocturna.
Sistema endocrino: Niega padecer de Diabetes Mellitus, nunca ha sentido intolerancia al frio o al calor.
Aparato Gastrointestinal: refiere nauseas, epigastralgias , no vomitos , no refiere estreñimiento, niega disfagia, odinofagia, hematemesis....
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