Hx Clinica Psiquiatrica

Nombre: María Vásquez
Fecha: 5/5/14
CIP: 9-80-2780
Edad: 72 años
Ocupación: Ama de Casa
Estado Civil: Casada
Religión: Testigo de Jehová
Lugar de Nacimiento: Rio de Jesús
Lugar deresidencia: San Miguelito
Sala: Psiquiatría
Informante: Paciente y Familiar
Credibilidad: Mala

Dolencia principal

“Ha empeorado; no duerme y esta irritable” (familiar)

Enfermedad actual

Setrata de una paciente femenina de 72 años de edad traída por el esposo a su cita de control con el Dr. Velasco. El familiar refiere que ella esta peor que antes y que presenta insomnio, verborrea, ideasdelirantes, alucinaciones auditivas, irritabilidad y agresividad.
Parece ser que la paciente empeoro después de que hubo un ajuste en el esquema de tratamiento debido a que descontinuaron uno de losmedicamentos. El cuadro presente tiene una duración de aproximadamente 1 mes.

Factor estresor: Paciente refiere que ha tenido problemas familiares, específicamente su nuera
Factorprecipitante: Cambio en Esquema de Tratamiento

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: paredes cemento, piso de cemento, servicio higiénico
Escolaridad: afirma haber cursado hasta 6to de primariaConsumo de alcohol: niega
Tabaquismo: niega
Consumo de drogas: niega

Antecedentes personales psiquiátricos

Diagnóstico de Trastorno Bipolar desde los 26 años

Hospitalizaciones previas:en las cirugías (ver Antecedentes Quirúrgicos)

Antecedentes personales patológicos

Patologías diagnosticadas previamente:
Niega

Intervenciones quirúrgicas
Colecistectomía a los 23 añosSalpingectomía a los 28 años
Refiere 2 Cx mas pero no “sabe” especificar

Transfusiones: niega

Alergias: niega

Traumas: Niega

Antecedentes Gineco-Obstetricos:
G3 P3 C0 A0Antecedentes heredofamiliares psiquiátricos
Niega

Antecedentes heredofamiliares

Niega

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cabeza: Niega cefaleas, alopecia, masas.
Ojos: Niega dolor, ardor,...