hx clinica

Universidad Autónoma de Nuevo León


Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
Dra. Med. María del Carmen Montemayor Jáuregui

Historia clínica



Marco Antonio McGahey Rodríguez
Matricula: 1535708
Lista: 18








5 de Diciembre del 2012 Monterrey, N.L.
Historia clínica: cirugía plástica yreconstructiva.
Datos de identificación:
Nombre: Enrique del Ángel Salas.
Registro: 807098-7.
Edad: 36 años.
Sexo: masculino.
Domicilio: colonia ampliación Nogales, calle Ébanos #524.
Estado civil: soltero.
Ocupación: radiotécnico y lavacoches.
Tipo de sangre: B+.
Fecha y hora de ingreso: 30 de Noviembre del 2012, 9:00 PM.
Consulta o sala: Cirugía AB.
Tipo de interrogatorio: confiable.
Antecedentesheredofamiliares:
Abuelos paternos y maternos fallecidos, desconoce causas y morbilidades. El padre sufrió un ataque cerebrovascular, dejándolo con secuelas limitantes, tiene 86 años y es diabético. La madre tiene 65 años y desconoce morbilidades. Tiene 4 hermanos y 3 hermanas siendo el sexto de 8, niega enfermedades o estados de salud mórbidos. Actualmente no tiene conyugue y menciona no sabersi tiene hijos, debido a su vida sexual activa y falta de uso de métodos anticonceptivos.
Antecedentes personales patológicos:
Padeció varicela a la edad de 9 años, sin secuelas o complicaciones y el paciente menciona haber tenido tuberculosis, la cual fue tratada ya hace mucho tiempo, no presenta complicaciones o signos relevantes al respecto. 12 años atrás fue ingresado por haber sido victimade un accidente automovilístico, dejando una fractura del peroné izquierdo y otras heridas superficiales. El paciente refiere ser intolerante a la lactosa y actualmente esta bajo un esquema farmacológico de imipenem y vancomicina, dolac, tradol, ranisen, aspirina, paracetamol, todo esto debido a su padecimiento actual. Se le han realizado un número de 5 transfusiones a lo largo de su estancia enel hospital debido al reciente problema. Tiene su esquema de vacunación completo.
Perfil del paciente:
Se dedica a trabajar como radiotécnico emergente en tiendas de autoservicio, trabajo que no es fijo y tiene que estar encontrando día a día, así como otros trabajos de oportunidad como lavacoches o taxista. Se levanta tarde y sin ayuda de despertador por las mañanas, desayuna el equivalente auna porción y media de huevo, más chorizo o frijoles y tortillas de maíz con coca cola, el equivalente a 500 Kcal de una dieta normal de 2000 Kcal diarias, en el resto del día toma otra coca cola sumando 137 Kcal al aporte diario y rara vez consume mas alimento, esto nos dice que al día termina ingiriendo no mas de 700 Kcal y que tiene una deficiente alimentación, los factores asociados para queel paciente se encuentre en esta situación son su situación socioeconómica baja, su falta de tiempo por los trabajos y su bajo interés por una dieta adecuada. Permanece el resto del día en la calle en sus trabajos y cuando trabaja de radiotécnico regresa a casa alrededor de las 10:00 PM y duerme. Tiene pasatiempos como oír música en la radio, ver TV, acompañar a su madre al mercado y jugar con superra. Pesa 56 Kg y mide 1.62 m, menciona que su peso anterior era de 60 Kg. Su IMC es de 22.8623 y su peso ideal seria de 65 Kg. De religión católica, escolaridad de carrera técnica y educación promedio, conlleva un estado económico bajo y su residencia tiene 2 cuartos de los cuales uno es cocina y el otro habitación, vive con su madre, buen estado de la casa, techo de losas, piso con azulejos yparedes enyesadas y pintadas. Su patio es de 6x6 metros y dice que existen terrenos baldíos cerca de su domicilio.
Hábitos nocivos:
Tabaquismo desde los 28 años con consumo diario de 2 cigarros, alcoholismo desde los 17 años tomando cada 2 fines de semana por lo regular, ingiriendo bebidas como mezcal y cervezas, refiere que son en pocas cantidades pero esto no concuerda con lo pensado en su...