ICC


INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención es un método que guía las acciones de enfermería, necesario para realizar actividades que conlleven a la pronta recuperación del paciente. Este proceso se desarrolla de manera integral apoyándose en diversos modelos enfermeros de acuerdo a la necesidad del paciente que tiene insuficiencia cardiaca. El objetivo de este proceso es contribuiry dar a conoceral personal de enfermería la utilidad del proceso de Atención de Enfermería dentro del área hospitalaria así como también a los estudiantes de enfermería; lo que dará como resultado una atención de calidad, reduciendo tiempo y costos de hospitalización.

La finalidad de este Proceso de Atención de Enfermería es contribuir con una mejor atención a las personas, con calidad y calidez, siguiendopaso a paso el proceso de atención de enfermería, teniendo, la valoración, el diagnóstico, el planeamiento, la ejecución y la evaluación; los pasos por los cuales se logrará brindar una atención de enfermería adecuada, ordenada.












I. VALORACIÓN
1. ANAMNESIS:
1.1. Datos de Filiación
Nombres y Apellidos: Adelina Cruzado Salas
Edad: 90 años
Sexo: Femenino
Grado de Instrucción: 3er grado deprimaria
Ocupación :Ninguna
Procedencia:Bambamarca
Religión: Católica
Estado Civil: Viuda
Servicio: Medicina
Nº de cama: 503B
Diagnóstico:Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)
Fuente De Información: Paciente y Historia Clínica
Fecha de ingreso: 13/04/12
Hora de Ingreso: 11:00 am

1.2. Historia de las molestias:
Familiar refiere que días antes presenta sangre en heces, sensación de falta de aire yagitación toda la noche y hora de la mañana la hija la lleva de emergencia al hospital regional de Cajamarca.

Causa de la Consulta
Sensación de falta de aire y agitación.
2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. Antecedentes nocivos
Tabaco: Niega
Alcohol:Niega
Café: Niega
Drogas: Niega

2.2. Antecedentes Patológicos: Artrosis
2.3. AntecedentesGinecológicos: Ninguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
3.1. Enfermedades Crónicas:Ninguna
3.2. Enfermedades herodofamiliares:Ninguna

4. EXAMEN FÍSICO
a) Signos Vitales y somatometría (al ingreso)
T°: 36 °C
Pulso: 82 x´
PA: 130/70 mmHg
R: 26x´
Peso: 48kg.
Talla:1.47m

b) Piel y anexos:Normotérmica, seca, no cianosis
Pelo: cantidad y distribución adecuada a la edad, color negro y lacio
Uñas: color rosado pálido.Tejido celular subcutáneo: Cantidad y distribución disminuida
c) Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sueño: Conservado
Sed:
Aumentada


d) Vascular
Pulso arterial:Rítmico, filiforme, poco amplio, poco elástico.
e) Apariencia General:Delgada yen aparente buen estado general
f) Cabeza: Cráneo normocéfalo, tamaño acorde a la edad y sexo, no presenta tumoraciones, no hay dolor a lapalpación.
Cara: Facies simétrica con expresión de cansancio, color trigueña, conserva movimientos faciales
Ojos: Simétricos, conjuntivas rosado pálida, buena vascularización
Oídos: Permeables, simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.
Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones.
Boca:No presenta lesiones, mucosas orales húmedas.
g) Cuello: Se observa ingurgitación yugular nodolorosa a la palpación, no presenta lesiones ni masas.
h) Tórax:Respiraciones simétricas a predominio abdominal y diafragmática no presenta sibilancias ni crepitaciones
Corazón: Ruidos cardiacos de moderada intensidad a auscultación, no soplos, no ruidos agregados
i) Abdomen:Plano, no distendido, ruidos hidroaéreos positivos, matidez hepática no dolorosa la palpación.
j) Extremidades:Extremidades simétricas, movilidad disminuida miembros inferiores y superiores, presencia de deformación en ambas manos, edema en MI.
k) Genitales: Sin alteraciones
l) Ano y Recto: Sin alteraciones
m) Neurológico: Paciente despierto LOTEP, comunicativa.
5. DATOS DE LABORATORIO:
Datos obtenidos
Valor normal
15/04/12
Hb: 10.4 g/dL
12.0 -16.0 g/dL

Hto: 31%
37-47%
Hematíes: 3 600 x mm3
3,5 – 5,0...