Ictericia Semiologia

200-11-530
Ictericia
Concepto: Se denomina ictericia a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea.
Etiología:
1) Con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada
A. Pre hepáticas
Producción excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.
Disminución de aporte debilirrubina: insuficiencia cardiaca congestiva grave.
B. Hepáticas
Alteración de la captación: Síndrome de Gilbert.
Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. Hereditaria: Síndrome de Crigler-Najjar. Adquirida: fármacos, hepatopatía grave. Inmadurez transitoria: ictericia neonatal.
2) Con predominio de la bilirrubina directa o conjugada
A. Hepáticas:
Trastornoshereditarios de excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor.
Por lesión hepatocelular: Hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis.
Por colestasis intrahepatica:
a) Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, posoperatorio.
b) Crónica: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.
B. Pos hepáticas: Colestasis extrahepática:Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de váter)
Fisiopatología: El metabolismo de la hemoglobina origina el 80-85% de la bilirrubina y el clivaje de la mioglobina, el citocromo y otras enzimas que contienen hemo y la eritropoyesis ineficaz, el 15-20% restante. Dos tercios se originan en el sistema reticuloendotelial del hígado y el resto en elbazo, la medula ósea y los capilares.
En la circulación existen dos formas de bilirrubina que se diferencian entre sí porque una de ellas, que aún no ha llegado al hepatocito, no se encuentra conjugada con el ácido glucoronico, mientras que la otra si lo está. La primera es la llamada bilirrubina indirecta o no conjugada, que es hidrófoba y se encuentra firmemente ligada a la albumina, y por talrazón no filtra en el riñón y no aparece en la orina. La segunda es la bilirrubina directa, que filtra libremente por el riñón y da origen a la coluria cuando sobrepasa el umbral renal. La bilirrubina directa o conjugada es el resultado de pasos metabólicos que se cumplen en el hepatocito. Excretada con la bilis al intestino delgado, la bilirrubina conjugada lo recorre sin reabsorberse y lasbacterias del colon la transforman a) por hidrolisis por la B-glucoronidasa bacteriana en la bilirrubina conjugada b) por hidrogenación por parte de los anaerobios en urobiliogeno y estercobilinogeno, y c) por oxidación a estercobilina y urobilina. El 80 o 90% de estas sustancias se elimina sin modificación por las heces y parte se reabsorbe para entrar al circuito entrahepatico.
En la ictericiaobstructiva, las sales y los ácidos biliares también se vuelcan a la sangre. Esto ocasiona bradicardia y prurito por irritación en las fibras colinérgicas y de las terminaciones nerviosas libres que conducen los estímulos generadores de dolor.
Cuadros clínicos: Antes de los 30 años, la causa más común de ictericia es la hepatitis viral; después de los 50 años predominan la litiasis biliar, el cáncerde páncreas y de la via biliar y la cirrosis alcohólica. La obstrucción benigna (litiasis) y maligna (cáncer de la cabeza del páncreas o de la vía biliar) es responsable de mas del 75% de las ictericias después de los 60 años. La ictericia producida por fármacos hepatotoxicos se observa a cualquier edad, pero sobre todo en pacientes polimedicados por la mayor probabilidad de interaccionesmedicamentosas. Las mujeres tienen mayor incidencia en litiasis biliar, recordando las cuatro F del ingles: Female, Forty, Fat, Fertility (mujer de alrededor de 40 años, obesa y multípara) y de cirrosis biliar primaria. En el tercer trimestre del embarazo, la aparición de ictericia corresponde al hígado graso agudo del embarazo y a formas de colestasis recurrente. La cirrosis, por su relación con el...