Ictericia

FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA
Para facilitar la fisiopatología de la ictericia empezamos por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser porun defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
a) Sobreproducción: Hay variosmecanismos por los cuales va a incrementarse
la producción de bilirrubina, estos son hemólisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a células falciformes, deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Lostrastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico, la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, ácido fólico y fierro. En los pacientes con hemólisis, la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Y como tienen un hígado sano, las enzimas hepáticas estarán normales.
b) Disminución en la captación yalmacenaje de bilirrubina: La disminución en
la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP- glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1)
c. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia deglucoronil
transferasa es la causa de la ictericia fisiológica del recién nacido, del síndrome de Gilbert y del síndrome de Crigler-Najjar. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros oasociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. El síndrome de Gilbert, el más común de estos, está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se
eleva durante el estrés, consumo de alcohol, ayuno,deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administración de fenobarbital la normaliza. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. El síndrome de Crigler-Najjar, mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren porKernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Las pruebas hepáticas son normales, la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El trasplante hepático es una solución. El tipo II, es algo más común que el tipo I, presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no mueren y llevanuna vida normal sin daño neurológico. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL, menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal.
La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol,...