Identificaci N Del Paciente

I. Identificación del paciente.
Nombre y apellido P.G.
C.I: V.18320510.
Nº Historia:
Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Binacional de Paraguaipoa, 05/02/1983.
Edad: 32 años.
Sexo: Masculino.Nacionalidad: Venezolano.
Estado civil: Casado.
Grado de instrucción: Bachiller.
Ocupación: Albañil.
Rol familiar: Padre.
Religión: Católico.
Dirección: Sinamaica, sector Chiquinquirá calle Nº 12,Diagonal al módulo de Barrio Adentro.









II. Información relacionada con el ingreso.
Fecha de ingreso: 30/01/2015.
Motivo de admisión: -Dolor abdominal.-Hipertermia
Diagnóstico inicial: Abdomen Agudo Quirúrgico.
Diagnóstico definitivo: Apendicitis Aguda.
Valoración inicial: Se trata de paciente masculino adulto de 32 años de edad el cual refiere que haceaproximadamente 48 horas presenta dolor tipo cólico de leve intensidad a nivel de epigastrio que inicio luego de ingesta de comida en la calle (hamburguesa) por lo que se auto medica con buscapinacompuesta vía oral con lo cual sede el dolor y al cabo de 10 horas el cuadro de dolor se acerva localizándose a nivel de ombligo irradiando a fosa iliaca derecha de tipo continuo e intenso, acampanado denáuseas, febril (39º C) sudoroso, refiere además haber realizado vomito en Nº en escasa cantidad.












Piel
Febril (39ºC) moderadamente deshidratada con ligera palidez.
Cabello
Bien implantado.Corto de color negro. No grasoso
Uñas
Llenado capilar en 2 segundos.
Cabeza
Normocefalica. No se palpan prominencias o puntos dolorosos.
Cara
Piel hidratada. Cejas pobladas, movimientos palpebralesnormales.
Ojos
Pupilas isocoricas, foto reactivas. Iris de color negro. Reflejo de acomodación y consensual presente.
Oídos
Pabellón auricular de implantación normal. Conducto auditivo externopermeable.
Nariz
Sin alteración.
Boca
Sin presencia de ulceraciones.
Faringe
Amígdalas rosadas de tamaño normal. Pared faríngea posterior normal.
Cuello
Corto, simétrico no se observan adenopatías. Color...