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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud:28/11/2012 Fecha de Impresión: 01/12/2012

N° SOLICITUD: 11122845

CÓDIGO DE SEGURIDAD: a1bd8eb25a0f92b4794c7c5f0dc3a6aa

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO ANCHICO CÉDULA DE IDENTIDAD V-20221791ESTADO MIRANDA SEGUNDO APELLIDO URBANO ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N° TELÉFONO 0212-2713501 / 0414-2499174 PRIMER NOMBRE CARLOS N° PASAPORTE N0-D CORREO ELECTRÓNICO cranchico@gmail.com SEGUNDO NOMBRERODRIGO CIUDAD CARACAS

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO MERCANTIL DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 1332056649804 N° BOLETO DE VUELTA 1332056649804 MONTO AUTORIZADO (USD) 2500 DECLARACIÓN JURADA DELSOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe arealizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 14/08/2012 EMISIÓN BOLETO VUELTA 14/08/2012 FECHA IDA VIAJE 26/12/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE LACSA EMPRESADE TRANSPORTE LACSA FECHA VUELTA VIAJE 31/12/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESTADOS UNIDOS

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 23/02/2013 20060674390001

DELOPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL...