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DATOS DEL TARJETAHABIENTE PRINCIPAL
Primer Apellido:wanbda
     
Segundo Apellido:riodrh
     
Apellido de Casada:
     
Documento de Identificación:
V  E  P       
PrimerNombre:
     
Segundo Nombre:
     
Número de Tarjeta:
     
DATOS DEL (DE LOS) TARJETAHABIENTE (S) ADICIONAL (ES)
1.
Primer Apellido:
     
Segundo Apellido:
     
Apellido de Casada:     
Documento de Identificación:
V  E  P       

Primer Nombre:
     
Segundo Nombre:
     
Parentesco:
     
Firma:

Fecha Nacimiento:
     
Lugar de Nacimiento:     
Sexo:
M  F 


Estado Civil:
Soltero(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Concubino(a) 

2.
Primer Apellido:
     
Segundo Apellido:
     
Apellido de Casada:
     Documento de Identificación:
V  E  P       

Primer Nombre:
     
Segundo Nombre:
     
Parentesco:
     
Firma:

Fecha Nacimiento:
     
Lugar de Nacimiento:
     
Sexo:M  F 


Estado Civil:
Soltero(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Concubino(a) 

3.
Primer Apellido:
     
Segundo Apellido:
     
Apellido de Casada:
     Documento de Identificación:
V  E  P       

Primer Nombre:
     
Segundo Nombre:
     
Parentesco:
     
Firma:

Fecha Nacimiento:
     
Lugar de Nacimiento:
     
Sexo:
M F 


Estado Civil:
Soltero(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Concubino(a) 

La presente solicitud y el uso de la (s) Tarjeta (s) de Crédito que de acuerdo a la misma haga (n)el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es), si lo (s) hubiere, se regirán por las Condiciones Generales de Contratación de las Operaciones Activas, Pasivas y Neutras deMercantil, C.A., Banco Universal (antes Banco Mercantil, C.A. Banco Universal) que constan de documento protocolizado en la Oficina Subalterna del Cuarto Circuito de Registro Público del...