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HISTORIA CLINICA


FECHA: 24 de abril de 2014 LUGAR DE REALIZACIÓN: Medicina Interna
CAMA: 444

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE: María del Pilar Arroyo
EDAD: 45 años
GÉNERO: femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ospina (Nariño), 30 de abril de 1969
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN: CC N° 27.373.949 de Ospina
ESTADO CIVIL: casada
OCUPACION: ama de casa
ESCOLARIDAD: ninguna
RELIGION:Católico
SEGURIDAD SOCIAL: EMSSANAR
CONFIABILIDAD: 100%
INTERROGADOR: Natalia Elizabeth Arteaga Díaz

2. MOTIVO DE CONSULTA
“tengo tumor en la cabeza”

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 45 años, con un cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo, intenso 8/10, intermitente, que se exacerba a la ingesta de comida grasosa,también presenta cefalea generalizada, intensa de 10/10, con exacerbación a los movimientos y a la luz, sin irradiación, acompañada de vértigo subjetivo, permanente, intenso, que dificulta su movimiento o desplazamiento por sí sola, y vomito de color verdoso, muy líquido, amargo, entre 4 o 5 episodios por día, todos los días. Es traída por sus familiares al servicio de urgencias del hospital.

4.ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
-Infancia: niega antecedentes patológicos de infancia.
-Adulto: refiere cáncer de seno en 1997, tratado por quimio y radioterapia que desapareció, posteriormente refiere metástasis de cáncer en lóbulo occipital cerebral identificado por TAC y biopsia hace 3 meses, desconocen etiología por tanto aún no se ha tratado.
Quirúrgicos: niega antecedentes quirúrgicos.Traumáticos: refiere luxación de cadera hace 11 años, debido a accidente sin especificar.
Hábitos Tóxicos: niega antecedentes de hábitos tóxicos.
Alérgicos: niega antecedentes de hipersensibilidad.
Farmacológicos: refiere quimio y radioterapia por tumor en mama derecha desde 1997 hasta 1999.
Hospitalarios: refiere hospitalización en diciembre de 2013 para realizar craneotomía para biopsia detumor cerebral,
Inmunológicos: refiere tener completo su esquema de vacunación.
Transfusionales: Niega haber recibido y/o donado hemoderivados
Ocupacionales: niega accidentes por desempeño de su actividad laboral.
Nutricionales: refiere dieta variada con predominio de frutas, verduras y carbohidratos.
Ginecológicos: refiere menarquia a los 12 años, con ciclos muy regulares, utilizó DIU comométodos de planificación, pero hace 17 años ya no planifica. No se ha realizado su primera citología. Su menopausia inducida por quimioterapia a los 28 años.
Obstétricos: G3 P3 A0 M0
Partos normales, atendidos de forma empírica con cuidados del hogar.



5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere antecedentes de abuelo materno con Ca gástrico, de Tía materna por Cirrosis hepática de origendesconocido, Abuela materna por trombosis y Tía abuela materna con Cirrosis hepática.


Familiograma






















6. HISTORIA PERSONAL

Historia Prenatal y Perinatal. Paciente producto del segundo embarazo, fue un embarazo gemelar, ella fue la segunda gemela, parto vaginal sin problemas, atendido por partera en casa. Refiere alimentación con leche materna hasta elprimer año. Hija de un matrimonio joven, campesino, con poca estabilidad económica.
Primera Infancia. Refiere una infancia adecuada, donde jugaba mucho. Era muy calmada, poco traviesa, le gustaba jugar con los perros y ayudar a su mama a alimentar los animales como conejos y cuyes que tenían. No pudo ir al colegio, ya que no tenían dinero para educarlos, así que ellos desde pequeños trabajaban enla casa, haciendo trabajos de su hogar como aseo general, ayudar a cocinar o alimentar a los animales.
Infancia Media: ella recuerda que toda su infancia la pasó trabajando, ayudando a sus papas y a su familia en general. Refiere que ella junto con su hermana gemela le llevaban a su papa la comida a la tierra donde él trabajaba como peón, todos los días a las 10 de la mañana bajaban como 40...